健康履歴フォームの記入方法

必要なもの

• ペン

記入手順

1. フォーム上部に氏名と日付を記入します。読みやすく書き、社会保障番号、現住所などの基本情報を入力してください。

2. 年齢・身長・体重を記入し、活動レベル（座りがち、やや活動的、非常に活動的）や喫煙、飲酒、薬物使用の有無についても正直に答えます。医師の診療所では症状の質問票に記入します。

3. 次のセクションでは、現在または過去に使用した処方薬や手術歴を記入します。手術の日時が不明な場合は概算で記入し、最後に署名（必要なら日付）をします。記入漏れがないか再確認し、受付や看護師に提出してください。