医療請求と医療コーディングの実態

医療コーディング

• 医療コーディングといえば、主に診断コードの付与を指します。コーダーは診療記録の全てのノートを読み取り、主要診断と併存診断を決定します。医師が診断の見解を示すことはありますが、最終的なコード付与は医療コーダーの責任です。

  病院や診療所では通常、医療記録部門がこの業務を担当します。小規模な医師グループでは医師自身がコーディングを行い、大規模なグループでは専任のコーダーを雇用することがあります。診断コーディングは請求業務より学習に時間がかかり、特別な資格取得が必要です。

医療コーディングの課題

• 不正確なコーディングには重い罰則が科せられます。たとえば「アップコーディング」は監査官事務局（OIG）の詐欺リストに載っており、実際の診断よりも高いコードを付与する行為です。

  診断コードは入院費用に大きく影響し、アップコーディングは実際に必要なレベル以上のケアが提供されたとみなされます。例えば、尿路感染症と敗血症を同じコードで扱うと、病院への払い戻し額に大きな差が生じます。OIGが設定した正常な割合を超える敗血症の診断が増えると、調査が行われ、詐欺と判断されれば数百万ドル規模の罰金が科せられることがあります。

  また、患者のカルテに記載されたすべての関連情報を正しくコード化し、どの診断が主たるものかを判断する必要があります。足の感染症で受診した場合でも、感染の原因となった別の状態がある場合は追加のコードが必要になることがあります。

医療請求

• 医療請求は大きく分けて「医師請求」と「施設請求」の二種類があります。施設請求は病院、診療所、介護施設などが対象です。医師請求は主にHCFA-1500（CMS-1500）フォームを使用して行われます。一方、施設請求では請求先や請求内容に応じてHCFA-1500とUB-04の両方が使われます。

医療請求の課題

• 医療請求が却下される理由は数百に上ります。請求担当者は原因を特定し、修正する必要があります。主な問題例は以下の通りです。

  ・請求金額の誤り
  ・コードの誤り
  ・個人情報や属性情報の誤記
  ・識別番号の誤り
  ・保険の一次/二次の調整（複数保険がある場合）
  ・承認番号の欠如
  ・請求項目の抜け漏れ
  ・サービス単位の誤り

事業開始コスト

• 医療コーディングと医療請求の両方の起業コストは比較的低く、特にコーディングは最小限の投資で始められます。ICD-9（現在はICD-10が主流）コードブックだけでも事業を開始可能ですが、コーディングソフトウェアを導入すれば作業効率が向上します。

  医療請求の場合は、請求ソフトウェアと紙の請求書（HCFA-1500、UB-04）を購入する必要があり、紙媒体を保管するためのファイルキャビネットも必要です。また、請求記録は州ごとの規定に従い、数年にわたって保管しなければなりません。