薬の安全性のために組織文化を作成するにはどうすればよいですか?

投薬エラーは、患者の転帰不良につながり、健康システムコストの増加につながる可能性があります。医療チームのすべてのメンバーの間で「安全性の文化」を実施することにより、投薬エラーの大部分を防ぐことができます。これらのシステムの変更には、患者がヘルスケアシステムと相互作用するすべての時点でコミュニケーションと説明責任が必要です。これにより、エラー、誤解、不作為の機会が減ります。

手順

    • 1

      Shiftの変更時に情報の体系的な転送を確認してください。シフトの変化は、発信スタッフがシフトを離れたいと思っており、近づいてくるグループが患者の状態についてまだ最新ではないため、投薬エラーのリスク時間が高いです。 情報の体系的な転送 - 患者の投薬の更新をチェックするためにポイント担当者を割り当て、自動化された薬物リストの更新、および情報交換をより自動化するその他の方法 - シフト変化エラーを大幅に削減します。

    • 2

      「有害事象」応答チームを作成します。投薬エラーが発生した場合、チームは、将来の有害事象の安全性、改善、予防に向けた即時の対応を必要とします。非難の文化から間違いから学ぶ文化に移行することは、将来のエラーを防ぐのに役立ちます。 ヘルスケアチームのメンバーは、システムがエラーからの継続的な改善と学習に取り組んでいることを知っている場合、投薬エラーでの役割に関する正直な情報を提供することを喜んで提供します。

    • 3

      リアルまたはスクリプト化された有害な薬物安全イベントを再現します。 システム内の穴を評価する最良の方法は、毎日のプロセスを再現し、物事がうまくいかない場所を探すことです。 実際の有害事象を再現すると、システムレベルの弱点を特定するのに役立ち、チームメンバーに間違いが1人のせいであることはめったにないことを理解させることができます。実際のイベントと教育モジュールの混合に基づいたスクリプトイベントを使用したシミュレーションは、チームメンバーが発生する前に潜在的な薬物エラーを認識させることもできます。

    • 4

      健康システムのすべてのユニットまたはセクションの薬物安全リーダーを特定します。 スタッフが内部からリードできるようにすることは、患者の安全性を確保するための強力なツールとなります。 マネージャーは安全性の文化を生み出す上で重要な役割を果たしますが、最前線のスタッフは、システムとその潜在的な落とし穴をよりよく理解していることがよくあります。このため、スタッフは多くの場合、毎日の問題に対して創造的なソリューションを採用しています。安全リーダーは、チームメンバーのために投薬安全トレーニングとブリーフィングを実施し、安全改善のアイデアを勧誘する責任を負うことがよくあります。スタッフの間で安全リーダーを特定することは、システムのすべてのレベルで安全な文化を永続させます。

    • 5

      患者を投薬安全改善に含めます。 より多くの知識患者とその家族が薬について持っているほど、エラーが発生する可能性は低くなります。 患者や家族からのオープンなコミュニケーションと質問を奨励することは、透明性の文化を作り出し、可能なエラーに目を光らせていることを保証するのに役立ちます。

    • 6

      投薬エラー報告プロセスを作成します。 医療チームのすべてのメンバーは、薬物エラー報告システムを使用して知って快適に感じる必要があります。 オープンなコミュニケーションと透明性は、患者の安全性を向上させるための鍵です。 懲罰的報告ではなく、ケアを改善するためにチームコミュニケーションに依存するシステムは、将来のエラーを減らす可能性がはるかに高くなります。

    • 7

      患者の安全担当者を特定する:最適な状況下でのフルタイムのポジション。 多くの場合、代理店は、この役割を果たすために、組織内の高レベルの主要なリーダーまたはマネージャーを指定します。安全担当者は、すべてのシステムの安全慣行を監督し、継続性と説明責任を確保しています。 役員またはその他の意思決定職に安全担当者を持つことで、組織のリーダーシップからの賛同があることも保証されます。

    • 8

      最前線のスタッフへのフィードバックを確保します。 包含は、安全性の文化を作成する重要な要素を構成します。 最前線のスタッフには、懸念やアイデアを表明する機会が必要であり、自分のパフォーマンスとアイデアに何が起こったのかについてフィードバックを受け取る必要があります。 投薬安全ブリーフィング、対面会議、ラウンド、または主要なリーダーシップによるリスニングセッションはすべて、ヘルスケアチームのすべてのメンバー間のコミュニケーションに関するループを閉じる方法です。



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