評価・管理（E/M）コードの主要構成要素とは？

評価・管理（E/M）コードの主要構成要素

医療従事者が患者訪問の複雑さを評価し、適切なE/Mコードを選択する際に考慮すべき要素は以下のとおりです。

1. 病歴（History）

患者の現在の症状、既往歴、社会歴、家族歴、システムレビューを収集・記録します。取得した情報の詳細度と複雑さが、病歴のコードレベルを決定します。

2. 身体診察（Physical Examination）

全身の外観、バイタルサイン、頭部・眼・耳・鼻・喉、頸部、呼吸器、心血管系、消化器系、泌尿生殖器系、筋骨格系、神経系、皮膚の各部位を評価し記録します。診察範囲と複雑さがE/Mコードのレベルに反映されます。

3. 診療判断（Medical Decision‑Making）

診療判断の複雑さは、取り扱う問題の数と難易度、検討したデータ量、合併症リスク、診断や治療選択に伴う不確実性などで評価します。診療判断のレベルはコード選択の重要な指標です。

4. 時間（Time）

患者との対面時間全体を記録します。カウンセリング、既往記録の確認、診療記録の作成、検査の指示や解釈などに要した時間が含まれます。時間が長時間にわたる場合は、コード選択の決め手になることがあります。

5. カウンセリング（Counseling）

検査結果や治療オプション、予後について患者や家族と話し合う時間です。カウンセリングの範囲・複雑さ、患者の治療計画への遵守度も考慮されます。

これらの要素を総合的に評価し、最も重要な要素に基づいて適切なE/Mコードレベルが決定されます。正確な記録は、適切な報酬請求のために不可欠です。