マネージドケア利益管理機能

マネージドケアとは、厳密に管理された健康上の利点に関するものです。マネージドケアと管理給付管理の概念を達成するために、これらの企業は、特定のサービスの事前承認、慎重なレビューと請求の支払い、およびプロバイダーネットワークのメンテナンスを必要とします。これらのそれぞれの利益管理機能は、利益を密接に管理することにより、ケアのコストを削減することに貢献します。マネージドケアヘルスプランの設計には、ヘルスメンテナンス組織（HMO）および優先プロバイダー組織（PPO）が含まれます。

1. サービスの事前承認

   • ほとんどのマネージドケアの利点には、サービスの事前承認が必要です。これは、メンバーまたはプロバイダーが健康給付会社に連絡して、特定の医師の訪問、手順、および入院を事前に承認する必要があることを意味します。この機能は、サービスのコストと過剰な使用法を制御するように設計されているため、マネージドケアベネフィット管理の基礎です。マネージドケアカンパニーのスタッフは、承認要求を摂取するために代表者を務め、臨床スタッフがリクエストを確認し、医療の必要性の基準に基づいて承認または拒否の決定を下すために雇用されています。

   処理の請求

   • マネージドケア会社の主要な利益管理機能は、請求を支払うことです。請求は、提供されたサービスの払い戻しのために提出された法案です。請求プロセスの自動化はより一般的になりつつあります。ただし、請求の手動での提出は依然として受け入れられます。マネージドケア会社は、支払いのために送られた価格、プロセス、文書の請求にスタッフを雇用しています。多くの場合、カスタマーサービスの代表者は電話回線を操作して質問に答え、クレームに関する電話を手伝います。焦点は、必要に応じて、より速いターンアラウンド時間、支払いの正確性、請求の拒否または削減に移行しました。

   プロバイダーネットワークメンテナンス

   • ほとんどのマネージドケア企業には、独自のプロバイダーネットワークがあります。プロバイダーネットワークは、マネージドケアカンパニーのメンバーシップにサービスを提供する医療専門家と施設で構成されています。マネージドケア会社は、ネットワークでのプロバイダーの募集、契約、資格情報を担当しています。プロバイダーネットワークにより、メンバーはコストを削減してネットワーク内の特典にアクセスできます。契約プロバイダーとの取り決めは、サービスに対して一定の金額を請求できないことを規定しており、マネージドケア組織から一定の支払いを受け入れる必要があります。目的は、利益のコストを抑えることです。