マネージドケアにおける利益管理機能

マネージドケアは、医療給付を厳密に管理することでコスト削減を目指す仕組みです。事前承認、請求処理、プロバイダーネットワークの維持管理といった管理業務を通じて、無駄な医療利用を抑制し、保険料を低く抑えることができます。

サービスの事前承認

多くのマネージドケアプランでは、診療や手術、入院などのサービスに対し事前承認が必要です。利用者や医療機関は、保険会社に事前に問い合わせて承認を得る必要があります。保険会社は承認窓口の担当者と臨床スタッフを配置し、医療必要性の基準に基づいて承認・却下を判断します。

請求処理

請求処理はマネージドケアの中心的な業務です。医療機関から送られる請求書は、料金の算定、支払処理、記録保存の対象となります。近年は自動化が進んでいますが、手動での提出も可能です。顧客サービス担当者が電話対応や問い合わせに応じ、支払の迅速化・正確性の向上、不要な請求の削減に努めています。

プロバイダーネットワークの維持管理

マネージドケア企業は、独自のプロバイダーネットワークを構築・管理します。ネットワークには医師、病院、診療所などが参加し、会員はネットワーク内のサービスを割安で受けられます。保険会社はプロバイダーの募集、契約、認定を行い、契約条件として料金上限や支払額の合意を設定します。これにより、給付コストの抑制が実現します。

このように、事前承認、請求処理、ネットワーク管理という三つの柱が連携することで、マネージドケアは医療費の効率的なコントロールを可能にしています。