非フォーミュラリ薬（非処方薬）の意味と保険適用について
保険会社は、費用を抑えつつ安全で効果的な薬を提供するために「フォーミュラリ」制度を利用しています。フォーミュラリとは、保険会社が推奨するブランド薬やジェネリック薬の一覧で、薬の製造方法や使用目的に関する情報が掲載されています。フォーミュラリに掲載されていない薬は「非フォーミュラリ薬」と呼ばれます。
非フォーミュラリ薬の保険適用
保険会社が採用しているフォーミュラリの種類により、非フォーミュラリ薬が保険適用になるかが変わります。オープンフォーミュラリはほとんどの薬を対象としますが、保険会社が定めた手続きや基準を満たす必要があります。一方、クローズドフォーミュラリは非フォーミュラリ薬に対して支払いを行いません。
非フォーミュラリ薬は誰が決めるか
フォーミュラリは、さまざまな診療科の医師と薬剤師で構成された委員会が作成します。委員会は保険会社の従業員ではなく、患者層、薬の有効性・安全性、費用を基に新旧の薬を評価し、基準を満たさない薬は非フォーミュラリ薬として除外されます。
どのような薬が非フォーミュラリ薬になるか
UCLA医学部によると、委員会は新薬や高価な薬を除外しやすく、効果が高くても非フォーミュラリ薬になることがあります。また、FDA未承認薬や承認用途と異なる目的で処方される承認薬、さらには市販薬（OTC）も非フォーミュラリ薬に含まれます。
非フォーミュラリ薬が処方されたときの対処法
非フォーミュラリ薬が処方された場合、まず医師にフォーミュラリ内の代替薬がないか相談してください。保険会社に対して例外適用を求めることも可能です。その際、医師が「医療上必要」旨の書類を保険会社に提出します。別の選択肢として、全額自己負担で薬を購入する方法もあります。
非フォーミュラリ薬の費用負担
保険会社によっては非フォーミュラリ薬に全く補助しない場合があり、全額自己負担となります。少額の補助を行うケースや、処方箋に「そのまま処方」(dispense as written) と記載された場合にフォーミュラリと同じコペイ額が適用されることもありますが、支払額は年間自己負担上限にカウントされず、上限達成後の100％カバー対象にもなりません。