HMO（ヘルス・マネジメント・オーガニゼーション）の監査手順

概要

ヘルス・マネジメント・オーガニゼーション（HMO）は、医師や病院、その他の医療提供者と契約し、提供されたサービスに対してHMOが支払う形態の健康保険です。毎年、HMOはモデル監査規則（Model Audit Rule）に基づき、全米保険委員会協会（NAIC）へ財務監査を提出する義務があります。連邦法は監査の実施方法を規定していますが、州ごとに追加の要件が設定されることがあります。

監査手順

1. 監査委員会の設置

   親会社の取締役会メンバーと独立した第三者（保険加入者や提携先の銀行・医療機関の取締役など）で構成される監査委員会を任命します。企業規模に応じて、委員の50％～75％を独立した者で占める必要があります。

2. 主任監査パートナーの選任

   委員会に参加し、監査対象HMOの委員長との連絡窓口を務める主任監査パートナーを選びます。この担当者は監査の実施と報告を統括し、同一保険会社で連続して5年を超えて務めることはできません。

3. 通知書の提出

   HMOの委員長に対し、監査チームを組織した旨を記した通知書を提出します。通知書には、連邦の年次報告モデル規則に基づく監査実施の目的が明記され、親会社のCEOとHMO提供者のCEOが署名して法的拘束力を持たせます。

4. 内部統制報告の作成

   財務諸表作成プロセスの内部統制に関する報告書を、監査対象年度ごとに作成します。報告書には、全ての連邦規制遵守を示す付録を添付し、NAICへの監査報告と同時に社内保険部門へ提出します。

5. 実地監査の実施

   財務記録の正確性を検証します。報告書および保険部門への管理報告書では、投資、保険料・請求準備金、給付金支払い、保険料、代理店残高、再保険、関連会社取引、運営費用・税金などを網羅的に評価します。

6. 監査結果の提出

   調査結果を基に監査報告書を作成し、NAICへ提出します。報告書には内部統制環境、財務報告に関する方針、モニタリング・テスト手法、報告頻度などを記載します。