医療サービスコード99397が支払われない理由とは

医療サービスコード99397が支払われない主な理由

1. 医療的必要性が認められない場合

コード99397は、通常60分以上の延長診療を対象としています。医療的必要性があると判断されるのは、複雑な病状の評価や治療方針の詳細な検討が必要な場合です。単なる定期健診や軽微な問題での受診は、必要性が認められず、請求が却下されることがあります。

2. 記録が不十分でコードを裏付けられない場合

99397の請求には、受診内容と医療判断の複雑さを示す詳細なドキュメントが必須です。患者の症状経過、身体検査、検査結果、検討した治療オプションなどを具体的に記載する必要があります。記録が不十分だと、保険者は請求を否認します。

3. 保険プランが対象外の場合

保険契約によっては99397をカバーしない、あるいは特定の条件下でのみ適用されることがあります。たとえば、専門医による受診や特定の疾患に限るなどです。請求前に患者の保険適用範囲を確認することが重要です。

4. 請求手続きのミスがある場合

正しいCPTコード、適切な修飾子、正確な診断コードを使用しないと、システム上でエラーとなり否認されます。入力ミスやコードの組み合わせミスは、支払い拒否の典型的な原因です。

もし99397の請求が否認された場合は、EOB（給付説明書）を詳細に確認し、否認理由を把握してください。その上で保険者に問い合わせ、必要に応じて異議申し立て手続きを行うことが推奨されます。