MDS（最小データセット）RAP要約の作成手順

概要

Resident Assessment Instrument（RAI）は、連邦のメディケア・メディケイド制度が熟練長期・中間ケア施設に使用を義務付けている評価ツールです。RAIは施設内の多数の部門が情報を入力し、看護部門がその正確性を確認します。RAIの主要構成要素のひとつがMinimum Data Set（MDS）です。MDSのデータから作成されるResident Assessment Protocol（RAP）は、居住者のケアに関する重要事項を要約し、個別ケアプランの根拠となります。

RAP要約作成手順

1. 1. 居住者データの収集

   インタビューや各種評価を通じて居住者情報を収集します。社会福祉、栄養、リハビリ、レクリエーション、看護などが協働し、栄養不良、皮膚障害、転倒リスクなどを評価します。得られた情報はMDSの各セクションに入力されます。

2. 2. MDSへの転記

   収集したデータをMDSに転記します。MDSの各セクションは居住者の医療プロファイルに対応し、入力が完了するとRAPシートが自動生成されます。このシートがケアプラン策定の出発点となり、看護師はRAP要約を基にケア計画を立案します。

3. 3. RAP要約の作成

   要約は段落形式または箇条書きで記述します。例として転倒RAPでは、入所前に転倒が2回あり、そのうち1回で股関節骨折が生じたこと、めまいやめまい、向精神薬や利尿薬の使用が要因であることなどをまとめます。すべての部門から得られた情報を統合し、簡潔に記載します。

4. 4. ケアプランへの活用

   作成した要約を根拠に、転倒防止やその他リスク低減のための具体的介入を盛り込んだケアプランを策定します。例：

   「居住者は入所前に自宅で転倒が2回あり、1回は股関節骨折を伴いました。入所後、向精神薬は中止し、利尿薬は必要時投与に変更しました。短期記憶障害があり、ベッドから呼びかけなしに離床することが確認されています（12/3/10、12/5/10の看護記録参照）。上記リスクを最小化するためのケアプランを実施しています。」

5. 5. 最終チェックと記録保存

   印刷前に要約を見直し、スペルや文構造を確認します。RAP要約は居住者の永久記録の一部であり、誤りがあるとケアプラン全体に影響します。正確で読みやすい要約はケアプランの質を高め、RAI審査者からの信頼を得ることができます。