回復監査請負業者（RAC）とは？

RACの概要

回復監査請負業者（Recovery Audit Contractors、略称RAC）は、米国保険医療センター（CMS）と契約を結び、Medicare Part A と Part B の請求を検証し、過払いの可能性があるケースを特定・回収する独立した企業です。RACは回収した過払い金額の一定割合を報酬として受け取ります。また、契約を維持するためにCMSが定める業績基準を満たす必要があります。

導入の背景

RAC制度は2006年に「Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act（MMA）」の一部として創設されました。目的は、Medicare の過払いを削減し、請求処理の正確性を向上させることです。

主な検査対象エラー

RACは以下のようなエラーを中心に請求をレビューします。

コーディングエラー：診療行為や手術に対して不適切なコードが使用された場合。

請求エラー：実施していないサービスや、実際より高額なサービスレベルで請求された場合。

文書不備エラー：請求内容を裏付ける十分な診療記録や証拠が欠如している場合。

審査範囲と手続き

RACは遡及的に最大3年分の請求を対象に調査でき、必要に応じて医療提供者に追加資料の提出を求めます。過払いが確認された場合、提供者はその金額をMedicareに返金しなければなりません。

賛否両論

制度開始以来、RACは議論の的となっています。批判側は、過度に厳しい監査が医療提供者に不当な負担を強いると指摘しています。一方で支持者は、過払い削減と請求の正確性向上に不可欠な仕組みであると主張しています。

現在の状況

RACプログラムは現在も継続中で、CMSはその効果と運用状況を継続的に評価しています。