看護計画と診断の概要

看護ケアプランは、患者の現在または将来の問題を特定し、最適なケアを提供するための具体的な方針を示します。プランは「診断」「目標」「介入」の3要素で構成されます。

評価（Assessment）

診断を書く前に、看護師は患者へのインタビュー、カルテ、他の医療スタッフからの情報など、あらゆる入手可能な情報を収集します。

診断（Diagnosing）

収集した情報をもとに、看護師は現存または潜在的な健康問題を特定し、根拠を示した看護診断を書きます。

目標設定（Goals）

診断に基づき、具体的かつ測定可能な目標を設定します。可能な限り患者本人の意見を取り入れ、自己管理感を高めることが重要です。

介入（Interventions）

設定した目標を達成するために実施する具体的な看護介入を計画します。多くの医療機関では標準化された介入リストを用いてコーディングを簡素化しています。

適応性（Adaptability）

患者の状態は常に変化するため、ケアプランも柔軟に見直す必要があります。目標や介入が変更された場合は、速やかにプランを更新し、指針として活用します。