メディケイドの医療提供者が受ける償還方式の種類

償還の種類

メディケイドでは、費用対サービス（Fee‑for‑service）、マネージドケア（Managed Care）、またはその組み合わせのいずれか、あるいは複数の方式で医療提供者に対し償還が行われます。連邦法は州がどの方式を採用すべきかを規定していません。

費用対サービス（Fee‑for‑service）

費用対サービス方式では、提供された医療サービスごとに決められた料金が支払われます。たとえば、一次診療医の診察に対し、医療提供者は $60 が支払われますが、実際の請求額は $80〜$120 になることがあります。

マネージドケア（Managed Care）

マネージドケアは、保険加入者がネットワーク内の医師のみを受診し、決められた料金で支払われる仕組みです。ネットワーク外の医師を受診した場合、支払い率が低くなるか、自己負担が増える、あるいは支払いが拒否されることがあります。

請求（Claims）

医療提供者は、患者に提供したサービスについて、通常は電子的に請求書を提出します。場合によっては紙の請求書を使用することもあります。

薬局（Pharmacy）

メディケイドは特定の処方薬に対し定額料金を支払い、患者は通常 1 処方につき $3 の自己負担金を支払います。非ジェネリックなど高額薬剤は、処方医師が事前承認を取得しない限り支払われません。