CMS HCFA 1500フォームに記入する方法
医療請求は在宅でもできる有益なビジネスです。CMS HCFA 1500請求書は、医師、理学療法士、耐久医療機器会社などが保険会社に患者が受けたサービスや製品を通知するために使用する正式なフォームです。以下の手順に従えば、正しく保険請求を行うことができます。
必要なもの
- CMS HCFA 1500 ソフトウェア
- 2010年版 ICD‑9 CM コードブック
- 2010年版 CPT コードブック
記入手順
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1. 保険会社のチェックボックスに「X」を記入（箱1）
請求する保険会社の欄に「X」を入れます。
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2. 保険加入者番号を入力（箱1a）
保険証に記載された加入者（ポリシーホルダー）の番号を入力します。
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3. 氏名の記入順序
姓、名の順で記入します。
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4. 二次保険情報（箱9～9d）
二次保険がある場合は、加入者情報を箱9a‑9dに記入します。ない場合は空白のままにします。
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5. 事故関連の有無（箱10）
事故に関係する請求かどうかを「X」で示します。関係なければすべて「No」を選択してください。
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6. 署名（SOF）情報（箱12・13）
患者が情報共有に同意した署名がある場合は「SOF（Signature on File）」と記入し、監査時に証拠を提示できるようにします。
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7. 事故・発症日（箱14）
事故日または発症日を記入します。該当するサービスに関連する場合のみ入力してください。
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8. 病歴期間（箱15）
保険会社が必要とする場合、患者がその病気に罹患していた期間を記入します。
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9. 仕事欠勤期間（箱16）
労働者災害補償請求の場合、欠勤期間（開始日〜終了日）を記入します。
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10. 紹介医師情報（箱17・17a・17b）
紹介した医師の名前を箱17に、UPIN（箱17a）またはNPI（箱17b）を記入します。
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11. 外部ラボの利用（箱20）
外部ラボを利用した場合は「Yes」を選び、返金が必要な金額を箱20に記入します。
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12. 診断コード（箱21）
診断コードを最大4つ入力します。必要に応じてICD‑9コードブックで確認してください。
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13. メディケイド請求情報（箱22）
メディケイド向けに請求する場合、参照番号を箱22に入力します。
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14. 承認番号（箱23）
事前承認が必要なサービスや製品の場合、保険会社から取得した承認番号を記入します。
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15. サービス提供期間（箱24a）
サービスや製品の提供開始日と終了日を記入します。
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16. サービス提供場所（箱24b）
提供場所は2桁のコードで表します。
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17. 緊急性（箱24c）
緊急サービスの場合は「Y」、そうでなければ「N」を入力します。
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18. CPTコードと修飾子（箱24d）
提供したサービスや製品のCPTコードを入力し、必要な修飾子（例：右側）も併記します。
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19. 診断コードとの対応（箱24e）
箱21で入力した診断コードのうち、該当するものに1〜4の番号を付けて箱24eに記入します。
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20. 金額・数量・提供者NPI（箱24f‑24j）
サービス料金を箱24fに、数量を箱24gに、提供者のNPIを箱24jに記入します。
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21. 請求者の税務番号（箱25）
請求者の税務識別番号（EIN）を入力し、必要に応じて箱26を使用します。
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22. アサインメントの受諾（箱27）
必ず「Yes」を選択してアサインメントを受諾します。
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23. 合計請求額（箱28‑30）
総請求額を箱28に、すでに支払われた金額を箱29に、残額を箱30に記入します。
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24. 最終署名と送付先情報（箱31‑33）
医師または提供者の署名を箱31に、患者の住所とNPIを箱32‑32aに、請求を提出する施設の情報とNPIを箱33‑33aに記入します。