CMS HCFA 1500フォームに記入する方法
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必要なもの
- cms hcfa 1500ソフトウェア
- 2010 ICD -9 cmコードブック
- 2010 CPTコードブック
手順
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- 1
保険の横にあるボックスにxを入力します。ボックス1に請求されます。
- 2
ボックス1Aに保険契約者の保険番号を入力してください。保険契約者は、名前が保険カードにある人です。
- 3
この方法で名前を入力します：姓、名。
- 4
ボックス9に他の保険契約者情報を入力します。 セカンダリポリシーホルダーの情報を使用して、完全なボックス9Aから9D。 二次保険がない場合は、このセクションを空白のままにしてください。
- 5
セクション10のボックスにxを入力して、請求が事故に関連している場合は「はい」または「いいえ」を選択します。患者の主張が事故に関連していない場合は、すべてのオプションに対して「いいえ」を選択します。
- 6
患者があなたが請求している保険会社と彼女の情報を共有するために同意書に署名している限り、SOFまたは署名をボックス12および13に入力します。 監査された場合に署名の証拠を提供できる必要があります。
- 7
事故の日付または患者が病気になった日付、ボックス14に入ります。ボックス14は、病気や怪我が患者が受けたサービスに関係している場合にのみ完了する必要があります。
- 8
保険会社が患者がいつボックス14に示されているのかを患者が病気にしたことを知る必要がある場合は、ボックス15に記入してください。
- 9
患者がボックス16で仕事を終えない日付を入力してください。フォームのこのセクションは、Workmanの補償請求用です。
- 10
患者をボックス17に紹介した医師を入力してください。ボックス17Aは、医師のUPINまたはユニークなプロバイダー識別子用です。 Box 17Bは、National Provider Identifier、またはNPIのために予約されています。
- 11
ラボがオフィスの外で行われた場合は「はい」を選択し、ボックス20に払い戻しが必要な量を示します。
- 12
ボックス21に最大4つの診断コードを入力します。医師は診断情報を示しますが、ICD-9コードブックのコードを調べる必要がある場合があります。
- 13
メディケイドに請求する場合にのみ、ボックス22に情報を入力してください。 参照番号はメディケイドによって提供されます。
- 14
ボックス23に承認番号を入力します。サービスまたは製品が事前に承認を必要とする場合、保険会社に通知が必要であり、承認された場合は承認番号を提供します。
- 15
患者が受け取った患者がボックス24aの下のスペースにサービスまたは製品を受け取った日付を入力します。
- 16
ボックス24bの下にサービスの場所を入力します。 各サービス場所は、2桁の数字で表されます。
- 17
ボックス24cの下ではいの場合、またはnがyを入力するか、yをyを入力することにより、サービスが緊急事態であるかどうかを示します。
- 18
Box 24DにCPT（または米国医師会によると、現在の手続き上の用語）を入力してください。患者に提供した製品またはサービスのCPTコードを調べます。 身体の右側に行われた手順など、CPTコードの修飾子を含めます。 修飾子のリストは、CPTコードブックに含める必要があります。
- 19
ボックス24eの1、2、3、または4を入力して、手順コードに関連するボックス21にリストした診断を示します。
- 20
ボックス24Fにサービスまたは手順の料金を入力します。ボックス24gの下にサービスまたは製品の量を入力します。 ボックス24Jまでスキップして、製品またはサービスプロバイダーのNPI番号を入力します。
- 21
請求プロバイダーの税金識別を入力し、ボックス25でEINを選択します。自分の参照が必要な場合を除きます。
- 22
ボックス27の割り当てを受け入れるには、常に「はい」を選択します。
- 23
ボックス28に請求する合計料金を入力します。支払われた料金はすべてボックス29に記載され、残りの合計はボックス30に記載されます。
- 24
医師またはプロバイダーにボックス31に署名してもらい、ボックス32に入った患者のサービスまたは製品の名前と住所を入力し、ボックス32AにNPIを含めます。ボックス33に請求を提出するプロバイダーまたは施設を入力し、ボックス33aにNPIを含めます。
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