ノースカロライナ州でCMS‑1500クレームフォームを正しく記入する手順
CMS（メディケア・メディケイド・サービス）Form 1500は、医療提供者やサプライヤーがメディケイド保険会社へ請求する際に使用する医療クレームフォームです。National Uniform Claim Committee（NUCC）が管理・更新を行っており、最新の改訂は2010年に導入されたNational Provider Identifier（NPI）です。
Form 1500は印刷業者やオフィス用品店で購入でき、米国政府印刷局（GPO）でも取り扱っています。電話（1‑866‑512‑1800）で問い合わせ可能です。
記入手順
- 保険会社情報の入力：左上の「Carrier」欄に保険会社名と住所を記入します。住所が1行だけの場合は2行目を空白にし、州名は略称で記入してください。
- 保険会社の選択：患者の保険会社に該当する欄に「X」を付けます。
- 保険証番号の記入：労働者災害補償の場合は従業員ID、その他の財産・損害保険の場合は社会保障番号または税務番号を記入します。
- 患者情報の記入：姓、名、ミドルイニシャルをカンマで区切って入力し、生年月日を「MM/DD/YYYY」形式で、性別は「X」でマークします。
- 被保険者情報（必要な場合）：患者と異なる場合は、被保険者の氏名（例：雇用主名）を記入します。
- 住所と関係性：患者の住所と、被保険者との関係を記入します。保険契約者が本人の場合は「self」と記入してください。
- 婚姻・雇用状況：患者の婚姻状況と雇用状況を記入します。追加保険がある場合はセクション9を同様に記入し、無い場合は空白のままにします。
- 事故の種類：怪我が仕事、交通事故、その他のどれに該当するかを示します。
- 署名の有無：患者の署名がファイルにある場合は「Signature on File」または「SOF」と記入し、取得日を「MM/DD/YYYY」形式で記載します。署名が無い場合は「No Signature on File」と記入します。
- 診療情報の記入：項目14～33に患者の病状・負傷、既往歴、請求額などの詳細情報を入力します。
以上の手順に従って正確に記入すれば、ノースカロライナ州のCMS‑1500クレームが適切に処理されます。