ノースカロライナ州でCMS 1500のクレームフォームを完成させるための指示

メディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）フォーム1500は、メディケイドキャリアに請求するために医療提供者とサプライヤーが使用する医療請求フォームです。 National Uniform Claim Committee（NUCC）は、必要に応じて何度も変更されているフォームの更新と維持を担当しています。 2010年現在の最新のアップデートは、National Provider Identifier Numberの実装でした。米国政府の印刷局も同様にそれらを供給し、1-866-512-1800に電話して連絡することができます。

手順

1. • 1

     左上隅にあるキャリアブロックに保険会社の名前と住所を入力します。通りの住所に1つのラインと市、州、郵便番号に1つのラインしか必要ない場合は、2番目のアドレスラインを空白のままにします。状態名を略します。

   • 2

     患者の保険会社に「x」でマークします。

   • 3

     患者の保険番号を提供します。従業員のI.D.これが労働者の補償請求である場合、これが他の財産および犠牲者の請求である場合、患者の社会保障または税金の識別番号。

   • 4

     患者の姓、名、ミドルイニシャルを入力します。それぞれをコンマで分離します。生年月日をMM/DD/YYYYとして提供し、患者の性別に「x」でマークします。

   • 5

     患者とは異なる場合は、被保険者の名前を入力します。たとえば、労働者の補償ケースで雇用主の最後、最初、およびミドルネームを使用します。

   • 6

     患者の住所と被保険者との患者の関係を提供します。患者が保険に加入している人である場合、「自己」を示してください。

   • 7

     患者の夫婦間および雇用状況を示します。患者が追加の保険に加入している場合は、以前と同一の回線が記入されたのと同じ方法でセクション9に記入してください。そうでない場合は、空白のままにしてください。

   • 8

     怪我が仕事、自動車などに関連しているかどうかを示します。

   • 9

     患者の署名が署名ラインに登録されているかどうかを示します。署名があり、署名がmm/dd/yyyy形式で取得された日付を提供する場合は、「ファイルに署名」または「sof」を印刷します。そうでない場合は、「ファイルに署名なし」を印刷します。

   • 10

     項目14から33を使用して、患者の病気や怪我、健康履歴、医療費についての特定の質問に答えます。