医療コーディング詐欺とは何か？

医療コーディングは、患者の診断や手術に対して数値や英数字のコードを割り当て、保険請求や診療報酬の支払いに使用します。誤ったコードや請求情報を提出すると詐欺とみなされ、罰金が科されることがあります。

不正なコード（Incorrect Codes）

診断や手術に対して誤ったコードを付与すると、実際に提供された医療サービスと異なる内容を請求することになるため、詐欺行為となります。

バンドリング解除（Unbundling）

一部のコード体系では、複数の手術や処置が1つのコードにまとめられています。例えば、切開、チューブ挿入、手術全体が1つのコードでカバーされる場合に、これらを別々のコードで請求すると「バンドリング解除（unbundling）」と呼ばれる不正になります。

アップコーディング（Upcoding）

患者に合併症が無いにもかかわらず、より重症度の高いコードを選択し、報酬を増やす行為を「アップコーディング」といいます。これは典型的な詐欺手口です。

二重請求（Double Billing）

実際には1回だけ実施した手術や処置に対し、同じ請求コードを複数回提出したり、単一の処置にも関わらずバンドルコードで請求したりすることは二重請求に該当し、詐欺となります。

罰則（Penalties）

米国連邦政府が1986年に制定した「偽請求防止法（False Claims Act, FCA）」に基づき、詐欺が認定された場合、1件あたり5,500ドルから11,000ドルの罰金が科されることがあります。