医療請求におけるCPTコードの文書化手順

CPT（Current Procedural Terminology）コードは、医師や医療提供者が実施した手技・治療・サービスに対して5桁の数値コードを付与し、記録・請求に用いる仕組みです。コードは毎年米国医師会（AMA）により更新・公開され、保険者へ提出されることで診療報酬が支払われます。

必要なもの

患者の診療記録を確認し、実施された手技・治療・サービスを把握します。医師のメモ、手術報告書、その他の提供者記録を参照してください。
実施された手技・治療・サービスを書き留めます。患者の記録に直接コーディングメモを書かず、別紙にメモを取ってからコードを割り当てます。
CPTコードブックまたはコーディングソフトで該当する手技・治療・サービスを検索します。まずは対象となる身体部位や手技名でインデックスを探し、例として足の外反母趾切除（bunionectomy）は「Bunion Repair」や「Toe, Repair, Bunion」などで検索できます。
各手技に最も正確なCPTコードを割り当てます。
医師や提供者に不明点や矛盾がある場合は確認します。記載されていない情報を推測してコード化しないことが重要です。
最終的なCPTコードを請求用フォームに記入します。多くの保険者は電子請求を採用しているため、システムに入力して送信します。送信したコードのコピーは患者の記録に保管し、保険者からの却下時に備えます。