テキサス州養護施設における医療記録の提出手順
必要なもの
- エンドタブ付きファイルフォルダー
- 色分けラベル
手順
施設の記録機密保持に関する方針と手順を確認します。新規およびアーカイブ記録の管理指針となります。方針が未整備の場合は、TAC 19.1912 に基づき速やかに策定・実施してください。
記録担当者が管理する受取箱・送付箱（インボックス・アウトボックス）を設置し、サインアウトシステムを導入します。TAC 19.1910 が求めるように、完全なセキュリティを確保し、無許可のアクセスを防止してください。記録へのアクセスは医師の指示が必要で、すべての指示とファイル操作は記録します。
色分けラベルを活用し、ファイル検索を容易にします。アルファベット順に色を割り当て、例として A‑C は緑、D‑F はオレンジといった具合です。臨床記録番号体系を使用している場合も同様に色分けし、番号帯ごとにラベルを付けます（例：1200‑1499 は緑、1500‑1799 はオレンジ）。
アクティブファイルと非アクティブファイルの保管場所を区別します。現在の入居者のファイルはオープンシェルフ、過去のファイルはキャビネットで保管するケースが一般的です。TAC 19.1910 により、医療サービス終了日から5 年間の保存が義務付けられています。未成年者の場合は、成年に達した後も3 年間の保存が必要です。
各ファイルに「フェイスシート」を作成します。氏名、生年月日、部屋番号、臨床記録番号などの基本情報と、必要書類のチェックリストを記載します。フェイスシートの内容は施設の裁量に任されていますが、TAC 19.1911 では主治医の氏名、住所、電話番号の記載が必須です。
ファイルを組み立て、入居者を特定・ケアできる情報が揃っているか確認します。最低限、氏名、住所、社会保障番号、健康保険請求番号、生年月日、臨床記録番号（該当する場合）を含める必要があります。詳細は TAC 19.1911 を参照してください。
不要になったファイルはシュレッダーまたは焼却で処分します。処分時は、入居者名、臨床記録番号（使用している場合）、社会保障番号または Medicare/Medicaid 番号、または生年月日を記録し、処分者が日付と署名を付します。