医療記録の6つの重要ポイントとは？
医療記録における6つのC
医療記録を作成・管理する際に重要とされる「6つのC」について解説します。
1. 正確性（Correctness）
記録に記載する情報は正確かつ完全である必要があります。患者の基本情報、既往歴、現在の症状、投薬、治療計画などが含まれます。
2. 明瞭性（Clarity）
記録は読みやすく、理解しやすいことが求められます。分かりやすい言葉を使い、略語は避け、論理的に情報を整理します。
3. 完全性（Completeness）
患者のケアに関する全ての重要情報を網羅します。既往歴、身体診察所見、検査結果、治療計画などを漏れなく記載します。
4. 時時性（Contemporaneity）
患者の現在の状態を反映するよう、記録は随時更新します。新たな症状や治療変更、検査結果などを速やかに記録します。
5. 一貫性（Consistency）
記録全体で用語や略語、情報が統一され、患者の既往歴や治療計画と矛盾しないようにします。
6. 機密保持（Confidentiality）
記録は機密情報であり、無許可のアクセスから保護する必要があります。HIPAAなどの法規制を遵守します。