救急救命士の報告書の書き方
救急救命士の報告書は、患者の医療情報を正確に伝えるだけでなく、事故や症状の経緯を詳細に記録します。病院のスタッフが適切な治療を行えるよう支援し、将来の法的手続きにも活用されます。
必要なもの
- 報告書フォーム
- 患者氏名
- 病歴
- 医療処置内容
- 患者の転帰
- 拒否フォーム
手順
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患者氏名を報告書に記入し、訴えているすべての症状を記述します。患者が情報提供できない場合は、家族や目撃者からできるだけ聞き取ります。問題が発生した時点、症状の開始時、持続時間、位置変更や食事・飲料、投与した薬など、行った処置もすべて記録します。
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患者の既往歴を把握し、過去の病気、手術歴、現在の症状に類似するものを報告書に記載します。服用中の薬剤と当日の服用状況、時間、正確な名称・用量・強度を記入し、綴りを必ず確認します。
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現場到着時の観察内容を詳細に記述します。事故現場であれば患者の外観と位置、家庭・職場・公共エリアであれば患者の状態と周囲環境、さらに患者の行動や様子も書き留めます。
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血圧・脈拍を測定し、結果を記録します。身体検査の所見を詳細に記載し、損傷や苦痛がある部位に特に注意します。必要に応じて薬剤を投与した場合は、投与時間・種類・用量・強度をすべて記録し、介入の詳細と患者の反応を記述します。
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可能性のある診断を結論としてまとめます。「除外」と書き、存在しないと判断した状態や外傷を列挙します。これにより病院側が疑うべき疾患に集中できます。
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「計画」と見出し、状況の要点を簡潔にまとめます。輸送中に受診先の病院へ電話で報告する際に、情報をすぐに読み上げられるよう整理しておきます。