医療記録の正しい修正手順
医療記録は患者の状態や治療内容を正確に記録し、適切なケアを提供するための重要な情報です。近年、保険請求や訴訟リスクが増大し、記録の修正は法的要件を満たす必要があります。以下の手順に従って、明確かつ合法的に修正しましょう。
修正手順
記録に誤りがあるかどうかを再確認します。患者、担当看護師、医師に相談し、誤りが自分以外の記録者によるものなら直接本人に確認します。
誤った情報に対して、横線を一本引いて取り消します。元の文字が読めるようにし、消しゴムやホワイトアウトは使用しません。
横線の横に自分のイニシャルと修正日を書き込みます。これにより修正の出所と日時が記録され、後の医療訴訟で重要となります。
正しい情報を、イニシャルの近くに判読しやすく記入します。「誤り」や理由の説明は書かず、正確なデータだけを追加します。
修正を行ったことを、患者のケアに関わる同僚に必ず伝えます。記録全体を読んで修正に気付く人は少ないため、情報共有は本人の責任です。