SOAPノートの読み方
必要なもの
- 医療用語辞典
- SOAPノート（患者記録）
手順
1. 主観的情報（Subjective）を読む
患者が診察を受けた目的や主訴、既往歴、生活背景など、患者自身または介護者から得た情報が記載されています。例として「38歳の男性、背部疼痛を訴える。市販の鎮痛剤で効果がなく、倦怠感が見られる」などが挙げられます。
2. 客観的情報（Objective）を確認
医師が診察や検査で得た客観的所見を記載します。皮疹や視診所見、バイタルサイン（体温、血圧、脈拍、体重、BMI）や、血液検査・画像診断などの結果が含まれます。
3. 評価（Assessment）を見る
患者の診断や鑑別診断が列挙されます。可能性が高いものから低いものへ順に記載され、治療方針の根拠となります。
4. 計画（Plan）を確認
治療方針、投薬、リハビリ、生活指導など、今後のケアプランが具体的に示されます。医療従事者間の情報共有の重要な部分です。