患者に徹底的な看護計画を準備する方法

ケアプランは、患者の医療状態や継続的な治療、治療の目的、期待される結果を記録する医療文書です。ケアプランには、怪我や状態に伴うリスク、患者の状態に関する詳細、即時のケアに関するコメントなども記載できます。

作成手順

1. 患者を適切に評価し、傷害や病状を特定します。バイタルサインや呼吸困難などの他の症状も確認し、疼痛の程度や尿量・尿の性状、傷害の重症度、腸音の有無などを評価します。

2. 患者の状態や傷害に対する看護診断を列挙します。診断ごとに個別の看護計画を作成し、各診断に対応した治療計画と根拠、期待されるアウトカムを明記します。

3. 必要な医療処置や介入、各処置の根拠をすべて記載します。各処置には明確な医学的根拠が必要であり、すべてケアプランに含めます。

4. 各傷害や病状に対する期待される結果を記載します。退院時の期待アウトカムと、実際に達成できたかどうかを示します。

5. 適切なケアが提供されなかった場合の健康リスクと、患者の現在の状態に関するコメントを記載します。