内視鏡手順の請求方法

概要

内視鏡手順は、内視鏡というカメラ付きチューブを用いて消化器官やその他の臓器を観察・処置する医療サービスです。手順の種類は多数あり、請求時には正確なコード選択と保険規定の理解が不可欠です。特に同日に複数の内視鏡手順を行った場合、Medicare などの保険者がどのように払い戻すかが変わります。

コードを特定する

患者の診療記録と CPT 手術コードブックから、実施された内視鏡手順のコードを確認します。
診断が医療的必要性を満たすか確認

ICD-9-CM 診断コードブックを使用し、医師が記載した診断が手順の医療的必要性を裏付けているかを検証します。
単一コードか複数コードか判断

同日に複数の内視鏡手順が行われたかどうかを確認します。単一コードの場合はそのまま請求し、複数コードがある場合は Medicare および他保険者のガイドラインで、診断用（X線）と手術用のコードを別々に請求できるかを調べます。
コードが同一ファミリーか確認

複数コードが同じ部位・手技のファミリーに属する場合、代表的な親コード（例：生検・洗浄・採取を含む）だけを請求します。二次コードは省略します。
修飾子（Modifier）の有無を確認

医療記録・診断コード・HCPCS マニュアルを照らし合わせ、必要に応じて修飾子（例：-50、-51、-59 など）を付与します。
請求情報を記入

患者・医師の基本情報、保険加入者番号、住所、診断、手順コード、請求金額等を HCFA 1500 フォームまたは使用する請求書類に正確に記入します。
保険者へ提出

完成した請求書類を Medicare へ送付し、承認・支払いを待ちます。