病院の請求書支払いのための給与前払い依頼書の書き方

[氏名]

[住所]

[市区町村、都道府県、郵便番号]

[電話番号]

[メールアドレス]

[日付]

[病院名]

[病院住所]

[市区町村、都道府県、郵便番号]

関係者各位

拝啓　時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。

私、[氏名]は、[勤務先病院名]にて[勤続年数]年勤務しております。日頃より職務に誠実に取り組み、期待以上の成果を上げてまいりました。

このたび、[日付]に[入院した病院名]へ[診断名]の治療のため入院いたしました。貴院のスタッフの皆様には、迅速かつ丁寧なご対応をいただき、深く感謝しております。

しかしながら、医療費は総額[合計金額]円と大きく、現在全額を支払うことが困難な状況です。そこで、給与の前払いとして[希望金額]円の現金前払いをご検討いただけないかお願い申し上げます。

このようなお願いは例外的であることは承知しておりますが、返済は速やかに行い、確実に完了できると自負しております。今後も職務に専念し、[勤務先病院名]の発展に貢献してまいります。

ご検討のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。ご不明点やご質問がございましたら、[電話番号]または[メールアドレス]までご連絡ください。

敬具

[署名]

[氏名（印刷）]