HCFA（現CMS）フォームの記入方法：電子・紙の手順
必要なもの
- CMS-1490S（医療費支払い請求書）
- CMS-10106（個人医療情報開示許可書）
- National Provider Identifier（NPI）番号
- メディケア番号（保険請求番号）
- 各医療サービスの明細書（アイテム化された請求書）
手順
① 電子での処理
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医療サービス受領日から1年以内にメディケア請求を行います。CMS の公式サイトで「Medicare Online Forms」を選択し、"Patient's Request for Medical Payment"（CMS-1490S）を検索して PDF をダウンロードし、添付資料の説明書きを熟読します。
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PDF を印刷し、氏名、請求番号、住所、電話番号を所定の欄に記入し、病名や怪我の内容を簡潔に記載します。該当するチェックボックスがあればチェックしてください。
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NPPES（National Plan and Provider Enumeration System）サイトで自分または担当医師の NPI 番号を確認し、フォームの第4欄に記入します。残りの欄もすべて埋め、署名と日付を入れます。
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メディケア受給者サービス（1‑800‑633‑4227）に電話し、CMS-1490S をオンラインで送信する手順を確認します。指示に従い、電子的に提出してください。
② 紙での提出
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同様に、医療サービス受領日から1年以内に請求を行います。CMS のサイトで「Medicare Online Forms」から CMS-1490S をダウンロードし、印刷します。
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フォームに氏名（メディケアカードに記載の通り）と保険請求番号を記入し、各欄に必要情報を入力します。追加の医療保険がある場合は、その保険番号も記入し、最後に署名と日付を入れます。
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CMS-10106（個人医療情報開示許可書）も同様にダウンロードし、印刷して記入します。必要に応じて 1‑800‑633‑4227 に連絡し、紙の書類を取り寄せることも可能です。
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各医療サービスの日付ごとに明細書を裏面に添付し、完成した CMS-1490S と CMS-10106 を、担当エリアのメディケアキャリアへ郵送します。郵送先は 1‑800‑633‑4227 で確認するか、PDF の指示書に記載された住所を利用してください。