HCFAフォームを完成させる方法：電子および紙

以前はヘルスケアファイナンス管理局（HCFA）として知られていたメディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）は、メディケアおよびメディケイド公衆衛生の福利厚生の調整を主に担当しています。 CMSは、米国保健福祉省（DHHS）の連邦政府機関です。 代理店は、メディケアプログラム、メディケイド給付、および州の子供の健康保険プログラム（SCHIP）を監督および管理しています。代理店は、1996年の健康保険の移植性および説明責任法に準拠している質の高い医療プログラムと機関が保証する責任があります。医療専門家と個人は、医療保険請求を電子的または郵便で提出することにより、医療サービスの支払いを要求することができます。

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必要なもの

• Form CMS-1490s、患者の医療支払いの要求
• form cms-10106、個人の健康情報を開示するメディケア許可
• ナショナルプロバイダー識別子（npi）番号
• メディケア番号（健康保険請求）
• 各医療サービスの項目化された請求書

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手順

1. 電子処理

   • 1

     医療サービスを受けた日付から1年以内にメディケアの請求を提出します。 CMS Webサイトにアクセスして、リンク「メディケアオンラインフォーム」をクリックしてください。 リンク「患者の医療費の要求」を検索し、クリックします。 CMS-1490S PDFをダウンロードして、フォームの指示と付随するすべての資料を読んでください。

   • 2

     フォームを印刷します。 対応するボックスに名前、クレーム番号、郵送先住所、電話番号を書いてください。 対応するボックスに病気や怪我の説明を書いてください。 適用される可能性のある追加のボックスをチェックしてください。

   • 3

     NPPESのWebサイトにアクセスして、ヘルスケアプロバイダーのナショナルプロバイダー識別子（NPI）番号を見つけてください。 この番号をフォームにブロック4に記述します。他のすべてのブロックを完成させ、署名し、日付を付けます。

   • 4

     CMS-1490Sフォームをオンラインで送信する方法については、1-800-633-4227でメディケア受益サービスにお問い合わせください。

   紙ファイリング

   • 5

     医療サービスを受けた日付から1年以内にメディケアの請求を提出します。 CMS Webサイトで、リンク「メディケアオンラインフォーム」をクリックします。 CMS-1490、患者の医療支払い要求をダウンロードしてください。 フォーム、アプリケーションの指示、およびその他の必要な情報を印刷します。

   • 6

     フォームに記入します。 メディケアカードに表示されるフォームに名前を書いてください。 フォームに健康保険請求番号も書いてください。各ブロックで、必要な情報を完成させます。 追加の医療保険のために、適切なボックスに保険番号を提供してください。 名前に署名し、フォームに日付を付けます。

   • 7

     CMS Webサイトにもう一度アクセスしてください。 CMS-10106のメディケア許可をダウンロード、印刷、記入して、メディケアに健康情報を公開することを許可するために、個人の健康情報文書を開示してください。フォームの印刷されたコピーについては、1-800-633-4227にお問い合わせください。

   • 8

     医療サービスの各日付のCMS-1490Sフォームの背面に項目別の請求書を添付します。 請求の処理を担当するお住まいの地域のメディケアキャリアに記入済みのフォームを郵送してください。 1-800-633-4227に電話して、キャリアのアドレスを確認するか、アプリケーション手順PDFのアドレスのいずれかを参照してください。