医療請求におけるコンプライアンスの重要性

医療機器メーカーが亡くなった患者に対して請求を行ったり、在宅医療事業者がサービス記録を不正に上方修正したりするケースが報告されています。こうした事例は、医療請求コンプライアンスの継続的な重要性を示す典型的な例です。

特徴

• OIG（Office of the Inspector General）は医療請求コンプライアンスに関する具体的なガイドラインを公表しています。主な要件は、コンプライアンス責任者の任命と、請求部門の内部統制を明確に規定した文書化された方針です。

注意点

• 医療請求違反は「詐欺」と「濫用」の二つに大別されます。詐欺は違反を認識した上で行う故意の行為で、罰金が高額になることが多いです。一方、濫用は誤りや偶発的なミスから生じる違反で、罰則は比較的軽い傾向があります。

責任者

• コンプライアンスは特定の担当者だけでなく、組織全体の責務です。取締役会、請求マネージャー、CEO、コーディング担当者などが協力して不正を防止し、適正な請求を推進する必要があります。

メリット

• 事前にコンプライアンス体制を整えることで、信頼性の高い医療機関として評価されます。また、診療記録の記載が充実し、監査で好結果を得やすくなります。