HCFA（旧称）フォームの記入手順

CMS-1500 の記入手順

1. 患者の保険種別、保険番号、氏名、住所（市区町村・州・郵便番号）を入力します。生年月日、婚姻状況、そしてサービスが雇用関連か事故関連かも記入が必要です。

2. 一次保険・二次保険の情報を記入します。12 行目には患者の署名が必要です。署名が取れない場合は「0;Signature on File」と入力してください。

3. 紹介元医師（または紹介元）名を入力します。21 行目には標準化された診断コード（ICD）を記入し、事前承認番号が分かる場合は 23 行目に入力します。

4. 24 行目にサービス提供日、提供場所、緊急性の有無、手技コード、請求金額、日数または単位数（該当する場合）、そして提供者の ID を記入します。ここで入力したコードは 21 行目の診断コードと整合性が取れている必要があります。

5. 最後に、提供者の連邦税務 ID、24 行目の合計請求額、他保険からの支払額、メディケイドまたは請求先保険プランからの残額、サービス提供場所の住所、請求提供者の氏名・住所・電話番号・ID を記入します。

UB-04 の記入手順

6. 請求提供者の名称、住所、電話番号、支払先（Pay‑to）名称と住所を記入します。

7. 患者管理番号（Patient Control Number）を入力します。これは病院が患者に付与する固有の ID です。

8. 4 行目に請求種別を示す 3 桁コードを入力します。6 行目には入院・宿泊期間の開始日と終了日を記入することが必須です。

9. 患者の氏名、出生日、入院日時、訪問種別、紹介元、退院状況を入力します。必要に応じて、状態コード、発生日コード、価値コードなどを記入します。

10. 42 行目に適切な 4 桁の収益コード（Revenue Code）を入力します。外来請求の場合は 43 行目と 44 行目も必須です。残りの項目には請求作成日、サービス単位数、合計請求額、非対象（任意）料金を記入します。