HCFAフォームに記入する方法

メディケアと商業保険会社が使用する2つの主要な標準請求フォームがあります。 CMS 1500およびUB-04。 これらのフォームは、かつてHCFAフォームと呼ばれ、医師、施設、病院、および個人が医療サービスの支払いを受けるために使用されます。 CMS 1500は主にオフィス訪問に使用されますが、UB-04は入院患者入院、在宅医療、看護施設サービスに使用されます。各フォームでは、特定の標準情報を支払いのために受け入れる必要があります。 請求フォームは、電子的に、またはハードコピーによって保険会社に送信される場合があります。

手順

1. CMS-1500命令

   • 1

     患者のタイプのカバレッジ、患者の識別番号と患者名、住所、都市、州、郵便番号でフォームに記入します。 必要なその他の情報には、患者の生年月日、婚status状況、および患者に要求されたサービスが雇用または事故に関連するかどうか

     が含まれます。
   • 2

     被保険者のプライマリ保険および二次保険の補償に関するセクションに記入してください。 12行目は、患者の署名を要求します。 患者7; sの署名が取得できない場合、file̶1に署名を入力します。このブロックで。

   • 3

     該当する場合は、参照プロバイダーまたはその他のソースの名前を入力します。標準化された業界診断コードは21行目に入力されます。多くの健康計画にはサービスの事前の許可が必要であり、この情報がわかっている場合は、23行目に入力できます。

     。
   • 4

     完全なセクション24、これには、サービスの日付、サービスの場所、サービスが緊急事態、手順コード、プロバイダー料金、該当する場合は日数またはユニット、およびプロバイダーIDで提供されたかどうか。 この情報には、24行目に入力された標準化されたコードサービスが21行目に入力された情報と相関し、標準化されたコードを持っている必要があります。

   • 5

     最後のセクションでは、プロバイダー7;の連邦税ID、24行目からの合計請求、他の保険会社から支払われた金額、メディケイドまたは保健計画が送信されている保健計画、住所サービスが提供され、請求プロバイダー7; sの名前、電話番号、ID番号。

   UB-04手順

   • 6

     請求プロバイダーの名前、住所、電話番号、および支払い名と住所でフォームに記入してください。

   • 7

     患者のコントロール番号を入力します。 この必要なフィールドは、病院で患者に割り当てられた患者7; sユニークなIDです。

   • 8

     4行目に請求書の種類について3桁のコードを入力します。このフィールドは、入場または宿泊施設のスルーからの日付からレンダリングされたサービスが請求されているように、請求を処理するために必要です。

   • 9

     患者の名前、生年月日、入場日と時間、訪問の種類、紹介ソース、および退院ステータスを入力します。条件コード、発生コード、バリューコードなどの他のフィールドは、クレームに該当する場合にのみ必要です。

   • 10

     42行目に適切な4桁の収益コードを入力します。外来請求については、43行目と44行が必要です。残りのセクションに記入してください：日付請求書が作成され、サービス単位、合計料金、非カバー料金（オプション）。