病院の診療コード付与と請求手続きの完全ガイド
概要
診療コード付与（コーディング）とは、患者の診断や手術に数値コードを割り当て、請求に利用できるようにする作業です。病院や医師はこのコードを保険者に提出し、診療費の払い戻しを受けます。保険会社は提出されたコードを検証し、適切な金額を支払います。もし保険会社が請求を却下した場合は、追加の書類提出やコードの修正が必要になることがあります。
主なコード体系
入院患者（急性期医療）向けのコードは、主に ICD-9-CM（米国疾病分類）で行われます。外来手術や、メディケア・メディケイドなど一部の保険者向けには、CPT（Current Procedural Terminology） が併用されます。
必要なもの
- 患者の医療情報（診断書・手術記録など）
- ICD-9-CM コーディングブック（※2020年以降は ICD-10 が主流です）
- CPT コーディングブック
手順
診断・手術の確認
患者情報を確認し、現在の病状・外傷（診断）と入院中に実施した治療・手術（手術）をリストアップします。
ICD-9-CM（または ICD-10）コードの割り当て
入院患者の場合、診断と手術の両方に ICD-9-CM（近年は ICD-10）コードを付与します。
CPT コードの割り当て（外来・保険対象）
外来手術やメディケア・メディケイド対象の患者については、5 桁の CPT コードを付与します。近年はコーディングシステムが自動で CPT コードを生成することもあります。
コードの優先順位付け
診断欄では患者が入院した主な理由を最上位に、手術欄でも同様に主要な手術を先頭に記載します。優先順位は病院の支払額に直結するため、誤った順序は大幅な償還減少につながります。
最終確認と確定
全ての診断・手術が正しくコード化されたか再チェックし、請求部門へ「確定」ステータスで提出します。
保険者への請求送信
多くの病院システムはインターネット経由で電子請求を行います。コーディング担当と請求担当は別部門であることが一般的で、コーダーがコードを作成し、ビリング担当が請求書類を送信・支払処理を行います。
まとめ
正確なコード付与と適切な優先順位の設定は、病院の収益に直結します。手順をしっかり守り、保険者からの却下リスクを最小限に抑えましょう。