医療コーディングおよび請求手順のガイドライン

医療コーディングと請求は、患者に提供されるサービスに対して医療提供者が払い戻されるように協力する2つの別々のプロセスです。医療コーディングとは、診断と手順の説明に数値およびアルファナム型のコードを割り当てるプロセスです。医療請求は、割り当てられたコードを取得し、払い戻しのために保険プロバイダーに請求するプロセスです。

1. 入院患者のコーディングの理解

   • 入院患者のコーディングは、病院に入院する患者のコーダーによって行われます。入院患者のコーディングは、国際疾患の分類、9番目の改訂、臨床修飾（ICD-9-cm、まもなくICD-10になる）を使用して、診断と手順にコードを割り当てます。

   ICD-9-CM診断コードの割り当て

   • ICD-9-CM診断コードは、患者7; Sの健康に影響を与える現在の状態と疾患に割り当てられています。患者7;の健康記録のレビューは、現在の診断のすべてを記録するために実行されます。診断は、対応する数値コードに変換されます。診断コードは、ソフトウェアシステムを介して、またはICD-9-CMコーディングブックでそれらを調べることにより割り当てられます。

   ICD-9-CM手順コードの割り当て

   • ICD-9-cmの手順コードは、入院中に患者に対して行われた手順と治療に割り当てられます。手順コードが割り当てられている場合、対応する診断コードも割り当てられている必要があります。手順コードは、コーディングブックまたはソフトウェアを使用して割り当てられます。

   コードの優先順位

   • 入院患者のクレームは、割り当てられた診断と手順コードの優先順位付けに基づいて払い戻されます。たとえば、手術で治療された股関節骨折のために患者が病院に入院した場合、股関節骨折コードは診断セクションに最初にリストされ、手術のコードは処置セクションに最初にリストされます。その後、追加の診断と手順が二次としてリストされます。

   外来患者のコーディングの理解

   • 外来患者のコーディングは、病院での夜間滞在を必要としない患者の処置に対して行われます。彼らは病院の外来センター、緊急治療または医師7; sオフィスにいることができます。

   CPTコードの割り当て

   • 外来コードの分類は、現在の手続き用語（CPT）コードで行われます。米国医師会（AMA）が著作権で保護および維持しているCPTは、主に医師による医療サービスを保険会社に報告するために使用されています。 CPTコードは、CPTコーディングブックまたはCPTソフトウェアで手順とサービスを検索して割り当てられます。

   HCPCSコードの理解

   • HCPCSコードは、ICD-9-CMおよびCPTコードでカバーされていない医療処置、製品、供給、およびサービスに割り当てられた数値およびアルファナメリアルコードです。病院、医師、その他の医療提供者は、HCPCを使用して、提供されたサービスと手順を報告します。 HCPCSコードは通常、コーダーによって割り当てられていません。それらは、救急車の輸送や患者が使用する綿球などのサービスや製品の料金を自動的に生成するソフトウェアシステムによって割り当てられています。

   請求

   • 健康保険と支払者は、患者に提供されるサービスについて医療提供者（医師や病院など）から請求されます。コードは、ビラーによってグループ化され、支払者に送信されます。施設の場所や実行されたサービスなどの要因に基づいて、支払者はICD-9-CMおよびCPTコードに割り当てられた払い戻しに基づいてプロバイダーを払い戻します。