医療請求に必要なコードの取得方法

医療費請求を行うには、保険会社が支払うために必要な各種コードを正しく記載する必要があります。コードは診断コード、手技コード、収益コード、修飾子、状態・発生コードに分かれ、取得先や使用方法が異なります。

診断コード（ICD‑9）

診断コードは国際疾病分類第9版（ICD‑9）に基づきます。厚いICD‑9コードブックから取得し、診断の順序付けや説明が掲載されているため、オンライン情報より正確です。診断の順序は請求支払の可否に直結します。

手技コード（CPT‑4／HCPCS）

手技コードはCPT‑4（Current Procedural Terminology）またはHCPCS（Healthcare Common Procedure Coding System）として呼ばれます。CPT‑4は主に手技を、HCPCSレベルIIは医療用品や医薬品を表します。放射線科や内視鏡手術など専門分野向けのCPT‑4ブックは、一般書より詳細な使用指針が記載されており必須です。

収益コード（UB‑04）

病院請求では、各手技に対して収益コードが必要です。収益コードはサービスが提供された病院の部位や手技の種類を示します。UB‑04マニュアルにコードと使用条件が詳述されており、手技ごとに適切なコードを選択します。

修飾子（Modifiers）

修飾子は手技コードに付加する2桁のコードで、部位や手技の特殊条件を示します。CPT‑4ブックやUB‑04マニュアルにも掲載されていますが、最も信頼できる情報源はMedicare（CMS）です。Medicareは修飾子の使用を要求する主要保険で、具体的な適用例とガイドラインが提供されています。

状態・発生コード

状態コードは患者が治療を受けた時点の状態を、発生コードは労働災害や交通事故などの原因を示す2桁コードです。これらは必ずしも全請求に必要ではありませんが、UB‑04マニュアルや医師用請求書HCFA‑1500マニュアルに記載されています。