CMS-1500（保険請求フォーム）を正しく記入する方法

CMS-1500（保険請求フォーム1500）は、医療機関以外の提供者がメディケアや耐久医療機器の地域キャリアへ請求する際に使用する請求書です。行政簡素化遵守法（ASCA）からの免除が認められた提供者は、電子請求の代わりにこの紙のフォームを使用できます。また、CMS-1500はメディケイド州機関への請求にも利用されます。

フォームの入手方法

• CMS-1500請求書はNational Uniform Claim Committee（NUCC）が管理しています。米国政府印刷局（GPO）や地域の印刷業者、文具店で購入できます。
• 使用するプリンタに合わせて様々な形式がありますが、最新バージョン（08-05）を使用してください。このバージョンは2007年6月29日から有効で、旧版（12-90）はメディケアに却下されます。

記入時のポイント

• フォントはPicaまたはArialの10〜12ポイント、全て大文字で黒インクを使用します。文字が途切れたり、斜体や赤インクは使用しないでください。
• 修正液は使用せず、文字が枠の端に触れないようにします。標準コードのみを使用し、文章での説明は避けます。
• 必ずオリジナルの用紙を使用し、コピーは送付しません。用紙の切れ目は取り除き、サイズは8½インチ×11インチに合わせます。

情報の入力方法

• 用紙上部に、メディケア、メディケイド、またはその他の請求かを明記します。
• 患者のID番号、氏名、生年月日、性別、住所を記入します。雇用関連、交通事故、その他の事故による状態であれば、その旨も記入してください。
• Medigapや補足保険がある場合は項目9に情報を記入します。これは、医師や供給者がメディケア支払を受け入れる場合、または患者が保険のベネフィットを譲渡する場合に必要です。
• 各項目は、請求先（メディケアか州のメディケイド機関か）に応じて適切に記入してください。