看護レポートの例

患者情報

氏名：John Smith

年齢：65歳

性別：男性

診断：急性心筋梗塞

Smith氏は昨日、胸痛を訴えて入院しました。発症は約30分前で、圧迫感のある締め付け様の痛みが胸骨下部にあり、左腕と顎へ放散していました。呼吸困難、吐き気、嘔吐も訴えています。

高血圧、脂質異常症、糖尿病の既往があり、かつては喫煙していました。

既婚で子供が二人。退職した郵便局員で、家族と過ごす時間、釣り、ゴルフを趣味としています。

メトプロロール、リシノプリル、シムバスタチンを服用中。

患者は半座位でベッドに横たわっており、意識は清明で3次元的に認識しています。バイタルサインは以下の通りです。

皮膚は温かく乾燥して青白く、粘膜は湿潤です。心音は整律で、雑音・ギャロップ・摩擦音は認められません。両肺は聴診で清明です。腹部は柔らかく膨満や圧痛はなく、四肢は温かく浮腫はありません。