保険の年間自己負担上限額に控除額は含まれるのか？

適用可能額（Allowable Amount）

PPO（Preferred Provider Organization）プランでは、ネットワーク内の病院や医師が保険会社と契約し、保険会社が定めた「適用可能額」を受け入れます。これは請求額ではなく、平均請求額やその他の要因を基に算出された金額です。ネットワーク内の医療機関を利用した場合、支払うべき金額は適用可能額であり、請求額とは無関係です。控除額やコペイメントが適用される場合でも同様です。

控除額（Deductible）

控除額とは、保険が一定割合で支払う前に本人が負担する金額です。家族プランでは個人ごとの控除額と家族全体の控除額が設定されます。保険の対象外や医療的に必要と認められないと判断された請求は、控除額にカウントされません。保険適用となったサービスの適用可能額が控除額に加算されます。控除額を満たすと、保険は適用可能額の75％～90％を支払い、残りはコインシュアランスとして本人が負担します。

自己負担上限額（Out-of-Pocket Maximum）

コインシュアランスの支払い額は、年間の自己負担上限額にカウントされます。家族プランでは個人上限と家族上限が設定され、上限に含まれる項目はプランによって異なります。たとえば、控除額が上限に含まれる場合と含まれない場合があります。ネットワーク内とネットワーク外で別々の上限が設定されていることが多く、ネットワーク外の利用は上限が高くなる傾向があります。

プランの詳細を把握する

一部のサービスは自己負担上限額にカウントされないことがあります。たとえば「事前承認が必要なコペイは上限に含まれない」などの記載がある場合、そのサービスは上限を超えてもコペイが必要です。また、メンタルヘルスなど特定分野に別途上限が設定されているプランもあります。自分や家族に合ったプランを選ぶために、これらの条件を必ず確認しましょう。

総合的な費用を分析する

家族の複数が同時に事故や急病で救急を受診した場合、上限の文言の違いが数千ドルの差になることがあります。月額保険料、控除額、自己負担上限額をすべて合算した総コストを比較し、低保険料の代わりに高い自己負担額を設定した「メジャーメディカル」プランか、頻繁に医療サービスを利用する方向かを判断してください。契約前に疑問点を質問し、予期せぬ出費を防ぎましょう。