PPOとは何ですか？

PPOは、マネージドケアヘルス保険業界の枠組みの中で優先プロバイダー組織です。 PPOは、ネットワークを作成し、特定の健康保険会社と所定の料金を交渉する医師、病院、およびその他の医療提供者のグループです。米国で最大の（および最も古い）PPOネットワークはマルチプランです。 1980年に設立されたMultiplanは、年間6,500万件以上の請求を契約および処理している50万人以上の医療提供者を抱えています。

1. 歴史

   • 優先プロバイダー組織の歴史は、1973年の健康保守組織法にまでさかのぼることができます。その時点まで、健康保険は補償ベースで提供されていました。つまり、保険会社は請求書医が患者を請求したものを支払うものです。このタイプの補償補償は、主要な医療費に理想的でしたが、日常の検査や医師の訪問などの単純なものをカバーしませんでした。保険会社はまた、実際に治療したかどうかにかかわらず医師のケアを受けている保険会社のメンバーの数に基づいて、医師に一定の年間金額を支払う降伏料を導入しました。 PPOは、患者が「ネットワーク中」である限り、患者が選択した医師を見ることができ、請求プロセスを合理化して、医師が請求により速く支払われるようにしました。 PPOは、今日の最も一般的なタイプの主要な医療保険です。

   関数

   • PPOの機能は、患者がプライマリケア医からの紹介なしに専門家に会うことを許可し、監視を通じて医療費を管理し、医師の告発に事前に同意することにより請求プロセスを合理化することです。優先プロバイダー組織は、通常、毎年または年ごとに保険会社との契約を更新し、医療の一般的な市場コストを反映するために料金を調整します。

   考慮事項

   • 保険会社は、さまざまなPPOプランを提供しています。 PPOへの登録を検討している消費者は、医師に行く頻度とカバーしたい量を決定することにより、個人的なコスト分析を行う必要があります。明らかに、より良いカバレッジ、控除額の低下、および医師の訪問のためのより低い自己負担金は、毎月の保険料が高いことを意味します。

   誤解

   • PPOがHMOではないからといって、PPOにHMOのいくつかの側面が含まれていないというわけではありません。まだかなりのコスト監視があり、多くの手順を事前に認める必要があります。また、処方箋の利点は計画ごとに大きく異なり、一部の処方箋は、保険会社を埋める前に二次承認を必要とする場合があります。

   警告

   • メンバーが「ネットワーク外」になると、PPOの利点は劇的に変化します。特定の手順はネットワークで90％カバーされる場合がありますが、同じ手順はネットワークの50％のみをカバーできます。また、すべての医療提供者が大手術前にネットワークにいることを確認することが重要です。患者の医師と病院がネットワークにいることはあまりにも一般的ですが、麻酔科医はそうではなく、費用と予期しない料金をもたらします。