ティーンエイジャーの臨床メモの書き方

はじめに

臨床ノートは患者とのやり取りを公式に記録する文書です。患者の経過、成長、治療の評価に役立ちます。臨床ノート作成の指針としてよく用いられるのが「SOAP」方式です。S（Subjective：主観的情報）、O（Objective：客観的情報）、A（Assessment：評価）、P（Plan：計画）の頭文字から構成されます。

必要なもの

• 患者チャート

記録手順

1. 感情表出（Affect）の観察

ティーンエイジャーの感情表出を確認します。感情表出は外面的な感情の現れで、例えば「平坦な感情表出」は内面的な感情が表に出ていないことを示します。患者が自覚的に気分を述べても、感情表出と一致しない場合は「S」項目に記載します。

2. 心理社会的評価

精神状態、学業・友人関係、発達段階に応じた機能、家族関係について質問し、記録します。心理社会的評価は、本人の自己理解（psycho）と周囲との相互作用（social）を観察するものです。思春期は身体的・精神的・感情的・社会的に大きく成長する時期であり、家族関係が緊張しやすい点も「S」に含めます。

3. バイタルサインの測定

血圧、脈拍、呼吸数、体温、疼痛の5項目を測定し、来院ごとに記録します。患者が苦痛や不安を示す場合は、異常値が出たときに特に注意して記載します。また、過去の検査結果や入院歴、服薬情報も「O」にまとめます。

4. 身体的外観の記録

外傷（打撲、痣、切創など）や皮膚状態、筋力・耐久性を観察し、記載します。思春期は家庭内暴力や性的暴行、交通事故のリスクが高いため、異常が認められたら「O」または「S」に分類します。

5. 診断（A）

収集した情報を基に診断を記入します。証拠が増えるにつれて診断や治療計画は変化します。訴えに関与する身体システムを明示し、評価結果を「A」欄にまとめます。

6. 治療計画（P）

評価結果に基づき、治療計画を策定します。モニタリング、薬物療法、他職種への相談、指導・教育などが含まれます。計画は医療チーム全体で共有し、各自の役割と責任を明確にします。