医療コーディングとHIPAAの関係

医療コーディングとは

医療コーディングは、診断や処置に対して数値・英数字のコードを割り当て、保険請求や報告に利用します。コードは長大な医療情報を簡潔に表現し、例えば943.11は前腕の第一度やけどを示すコードです。診断や治療を数値化することで、データの検索・取得・送信が容易になります。

電子データ交換（EDI）

HIPAA以前、医療機関は情報処理において他業界やテクノロジーに遅れをとっていました。銀行業界が電子化を進める中、医療は紙ベースが主流で、コストがかさみ、効率的な運営が求められていました。電子データ交換（EDI）は「取引内容を特定するデータ要素」の電子形式で、業務効率化を可能にします。CMSによると、EDIは請求・診療情報、支払・払戻し通知、請求ステータス、資格確認、登録・除籍、紹介・承認、保険料支払などを含み、医療コーディングプロセスと密接に関連しています。

取引・コードセット規則

HIPAAの行政簡素化第II部である「取引およびコードセット規則」では、HIPAAの対象となる医療機関（Covered Entity）は標準化されたコードセットを使用することが義務付けられています。この規則は診断コードや手技コードの標準化要件も定めています。

HIPAAが採用したコード体系

医療コーディング・請求業界はHIPAA以前から既存のコード体系を確立していました。そのため、HIPAAは広く利用されているコード体系を標準として採用しました。診療所の手技にはCurrent Procedural Terminology（CPT-4）が、入院診断・手技にはInternational Classification of Diseases第9版（ICD-9）が使用されます。歯科はCurrent Dental Terminology（CDT）、薬剤はNational Drug Codes（NDC）が標準です。HIPAAの対象となる全ての組織は、e-PHIの請求情報を報告する際にこれらの標準コードを使用しなければなりません。

HIPAAとICD-10への移行

2013年10月にICD-9からICD-10へ移行しました。HIPAAはこの変更を予見し、法令にICD-10を新たな標準コード体系として明記しました。ICD-10はコードの詳細度が向上し、患者情報の共有とアクセスが容易になります。