医療進捗レポートの書き方

医療進捗報告の目的は、医療チームのメンバーが薬物の悪影響を含む患者の状態に関する観察に注意する機会を与えるため、より良い患者ケアを提供することです。ほとんどの場合、進行状況ノートは毎日記録されているため、患者に参加する医療スタッフのすべてのメンバーが問題、診断テスト、薬物、治療について通知されます。進捗ノートは、患者の状態に関する事実を伝えるための重要なツールですが、他の人が患者の進捗を簡単に追跡できるように情報を整理する必要があります。

手順

1. • 1

     ページの上部で自分の人口統計を示すことにより、患者を特定します。患者の名前、チャート番号、住所、自宅の電話番号、性別、社会保障番号、生年月日は通常リストされています。いくつかのレポートには、患者の職業、仕事の電話番号、保証人の名前も含まれます。この情報は、対処される医学的問題の可能性のある原因の手がかりを頻繁に提供するため、患者の身長、体重、人種も含まれる場合があります。

   • 2

     レポートのエントリを作成する人の名前とイニシャルに加えて、レポートの日付を含めます。すべてのエントリは、表記を作成する人が初期化する必要があります。

   • 3

     患者の主な苦情と症状、現在の病状、家族の病歴からの関連事実を含む過去の病歴の説明を簡単に要約してください。重大な危険因子（喫煙、アルコール/薬物乱用など）を示す患者のライフスタイルのあらゆる側面に注意してください。

   • 4

     身体検査を実施したときに注意された異常を説明してください。患者のバイタルサインと、患者で観察された微妙な変化の詳細を記録します。

   • 5

     食事は人の進歩に影響を与える可能性があるため、患者の食事に関連するメモを作成します。たとえば、特定の食品は薬物を妨害し、薬物の有効性を増加または減少させることが知られています。食物はまた、アレルギー反応を引き起こす可能性があり、薬物アレルギーが疑われる場合、原因として除外されるべきです。

   • 6

     ラボ、診断テスト、およびイメージング研究の記録を保管してください。テストが注文された日付を必ず示してください。結果を記録します。実行された手順と調査結果について簡単な要約を書いてください。報告書は、成功したか効果がないかにかかわらず、治療に対する患者の反応を説明する必要があります。医療相談の結果として、他の医療従事者が提供する印象をメモしてください。

   • 7

     患者が現在服用しているすべての薬をリストしてください。投薬、筋力、投与量、および処方された投与経路の名前を含めます（例：経口、注入、局所、吸入）。中止されている薬を特定します。薬の名前と反応の種類を含めます。投薬履歴には、患者が服用している非処方薬またはハーブも含める必要があります。