保険が請求を支払わないときの対処法

医療機関の請求ミスやコード入力エラーなどで保険会社が支払いを拒否することがあります。そんな時に取るべきステップをご紹介します。

プランの内容を確認する

• 保険証書やベネフィットマニュアルを読み、カバーされる医療条件やサービスを把握しましょう。多くの却下は、プランの対象外を知らずに請求したことが原因です。内容が不明な場合は、プラン管理者に問い合わせて確認してください。

社内異議申し立て手続き

• まずは医師や病院の請求部門に、保険会社が支払いを拒否した旨を伝えます。その上で保険会社に異議申し立ての手順を確認し、書面で申し立てを行います。ほとんどの保険は却下通知日から60日以内に申し立てが必要です。

外部異議申し立て手続き

• 社内での申し立てが認められない場合は、州の保険部門に異議を申し立てます。州保険委員会に連絡し、独立した審査委員会へケースを提出します。委員会が支払いを認めれば、保険会社は請求を支払う義務があります。

法的権利

• 連邦・州法に基づき、保険会社は却下理由を明示し、対象外となった治療や代替可能なサービスを説明する義務があります。また、却下を行った担当者の氏名、医師免許番号、所在州、役職も通知されます。