個人向け健康保険の概要

プランの種類

個人向け健康保険には主に「インデムニティプラン」と「マネージドケアプラン」の2種類があります。

マネージドケアプラン

マネージドケアプランは、健康維持組織（HMO）、ポイント・オブ・サービス（POS）プラン、優先提供者組織（PPO）など、ネットワーク内の医療機関を選択することで費用を抑える仕組みです。ネットワーク外の医師を利用すると自己負担が高くなります。

インデムニティプラン

インデムニティプランは「フィー・フォー・サービス」型で、ネットワークの制限なく好きな医師や病院を選べます。給付内容は限定的ですが、マネージドケアより保険料が安いことが多いです。柔軟支出口座（FSA）や健康貯蓄口座（HSA）と組み合わせて利用されることが一般的です。高額自己負担型保険（HDHP）は、通常HSAと併用されます。

プランの選び方

自分や家族が最も利用しそうなサービスを基準に保険プランを選びましょう。個人向けプランは「アラカルト」形式が多く、診療や検査といった基本サービスは含まれるものの、産科・出産などは別途オプションとして追加する必要があります。出産保障が必要な場合は、追加オプションが選べるプランを選択してください。

一部のプランは重大な医療費のみを対象にしています。保険金が支払われるまでに自己負担額（デダクティブル）やその他の費用を満たす必要がある点に注意が必要です。

保険料の目安

個人保険は高額になることがあります。保険料は年齢、性別、健康状態などで決まります。一般に年齢が上がるほど、既往症の治療が多いほど保険料は上がります。

保険料を抑える方法としては、健康で医療利用が少ない場合は「大災害型」保険だけに加入する、またはマネージドケアネットワーク内の医師・施設のみを利用して割引を受ける、という手段があります。

留意点

すべての人が個人保険に加入できるわけではありません。既往症があると、多くの保険会社はその条件を除外したり、加入を拒否したりします。その場合は、州が運営するハイリスク保険プールや公的保険制度を利用する必要があります。

※2014年以降、米国の「患者保護と医療費負担適正化法（ACA）」により、保険会社は既往症を理由に加入を拒否できなくなりました。現在はほとんどの民間保険がこの規定に従っています。