医療処置コード（治療コード）の概要とHIPAA規制

米国の保険会社が使用する診断コードや医療処置コードは、HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）により規制されています。これらのコードは、手術や診断情報を電子的に記録・送信するための「コードセット」と呼ばれ、米国保健福祉省が定めた基準に従って電子取引で使用が義務付けられています。

電子データ交換（EDI）

Electronic Data Interchange（EDI）は、組織間で情報を電子的にやり取りする仕組みです。HIPAAは医療取引に統一された標準フレームワークを導入し、医療処置コードの使用を必須としました。EDI によりデータ処理が高速化し、紙ベースの書類を保管・管理する手間が大幅に削減されます。

CPTコード

CPT（Current Procedural Terminology）コードは、医療手技を表す5桁の数値コードです。米国医師会（AMA）が定期的に更新・管理しており、医療提供者は AMA からコードセットを購入して利用します。現在、7,800 を超える CPT コードが存在し、診療内容の標準化に寄与しています。

HCPCS

HCPCS（Health Care Common Procedure Coding System）は、米国メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）が制定したコード体系です。医師が実施しない医療用品やサービス、CPT でカバーされない項目を識別するために使用されます。

ICDコード

ICD（International Classification of Diseases）コードは、疾病や傷害、症状を分類する診断コードです。ICD‑9‑CM と ICD‑10‑CM が主に用いられ、最新は ICD‑10‑CM（第10版臨床修正版）です。コードは米国保健福祉省の下部組織である国立保健統計センター（NCHS）・疾病予防管理センター（CDC）が管理しています。

医療提供者の要件

HIPAA は、保険会社や健康保険プランが電子的に標準化された医療請求書を受け入れることを義務付けています。請求書に記載された処置コードの変更や追加を求めることはできません。HIPAA に基づくコードセットの制定は、州法や個別の契約よりも上位に位置付けられます。