コロラド州メディケイドの規則と適用範囲

コロラド医療ケア財団（Colorado Foundation of Medical Care、略称CFMC）は、コロラド州メディケイドプログラムの審査機関です。州保健医療政策財政局（CDHCPF）の規則に基づき、事前承認（Prior Authorization）審査を行っています。1974年から州内でサービスを提供しており、一部の審査は提携組織であるAffiliated Colorado Services（ACS）の承認が必要です。メディケイド対象外となる手続きや、州外で医療を受ける場合の規則も定められています。

事前承認リクエスト（PAR）

• CFMCは、手術や医療機器（パワー車椅子、呼吸器機器など）の事前承認を審査します。義肢や理学療法のリクエストもCFMCの承認が必要です。自宅でのヘルスサービス利用や、州外病院への入院を希望する場合も、まずCFMCの承認を取得しなければなりません。

• マニュアル車椅子や機器の修理に関するリクエストはACSを通じて提出します。ACSは全ての請求を処理し、承認または却下の通知をクライアントへ送ります。CFMCは請求受領後10営業日以内に決定し、その結果はACSへ転送されます。ACSはさらに10営業日以内にクライアントへ連絡します。

対象外のサービス

• CDHCPFはメディケイドプログラムからいくつかの項目を除外しています。診断や治療に直接関係しない、患者の快適さを高めるだけのサービスは対象外です（予防接種や免疫は除外されません）。他の政府機関（例：退役軍人局）が費用を負担するサービス、または市民不服従による怪我の治療もカバーされません。受刑者専用施設など特定のカテゴリー向け病院での治療は支払われません。さらに、米領土（プエルトリコ、バージン諸島、グアム、アメリカ領サモア）を除く米国内で提供されていない医療手続きも対象外です。

州外での医療利用

• コロラド州メディケイドに加入している人は、居住者である限り州外でも同等の給付を受けられます。ただし条件があります。緊急医療の場合は事前承認は不要ですが、緊急性を証明する書類を請求と共に提出する必要があります。医師がコロラドへ戻って治療を受けるまで健康が危険にさらされると判断した場合は、州外での医療が認められます。この際、コロラドメディケイドプログラムのコンサルタントへ事前に通知しなければなりません。コロラド州で治療できないが、他州に治療手段がある場合は、事前承認を得た上で州外の医療を受けることが可能です。