コンプライアンス監査における医療コーディングの実践方法
医師や病院は、患者の病状・実施した治療・フォローアップを示す正確な医療コード（ICD-9コードや現在の手技用語（CPT）コード）を診療記録に記載する必要があります。このコードは、メディケアなどの保険支払者が診療報酬を支払うための基礎となります。
不適切なコードが使用されると、外部監査での指摘により診療所の収入が減少する恐れがあります。患者記録に正しいコードが記載されているかを確認するために、コンプライアンス監査を実施し、コーディング手法が基準を満たしているか評価します。
監査手順
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1. コーディング手法のベンチマーク確認
自院のコーディングがメディケアの全国平均や同業種医師と比較してどうかを評価します。まず、スタッフ1名に患者リストから5件ごとに1件を抽出させ、10件が揃うまで1週間続けます。これによりランダム抽出が実現します。さらに、特定時間帯の診療に限定して抽出し、医療コードの傾向を把握します。メディケアや民間保険の監査基準と同じ指針を使用できる、客観的なスタッフを監査担当に任命します。
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2. 監査結果のレビューと共有
監査で判明したCPTコードの誤用、診断の不備（医療必要性の欠如）や傾向・欠点を記録します。全スタッフを集めて結果を共有し、診察室ごとにコーディング参照シートを配置して今後の不一致を防止します。
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3. エラー修正と継続的フィードバック
エラー率や不足している記録の傾向を把握し、スタッフ向けの継続的な報告・フィードバック体制を構築します。過少コーディングによる保険支払不足を防ぐための対策を周知し、定期的にコーディング監査を実施して改善状況をモニタリングします。修正済み項目と残存課題について、スタッフ全員に進捗レポートを提供します。