HCFA（現CMS）の請求書の種類と利用者別の用途

HCFA（Health Care Financing Administration）は現在、CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services）として知られています。保険加入者に対して提供した医療サービスの請求書（クレーム）は、医療提供者からCMSの請求処理センターへ送られ、内容が正確か確認されたうえで適切に支払われます。

医療提供者用フォーム

• 医療提供者は様々な目的でCMSへ提出するフォームを使用します。主なものは以下の通りです。

  • 熟練看護施設・リハビリテーション施設用：患者の適格性や不利益処置の報告。
  • 外来手術センター（ASC）用：手術実施状況と患者の適格性の報告。
  • 登録フォーム：医師・医療施設がメディケア・メディケイドに加入する際に使用。
  • 担当医師用：治療計画や患者評価、緊急時のメディケア対応。
  • 医療必要性フォーム：手術・薬剤・車椅子・松葉杖など耐久医療機器の必要性を詳細に記載。
  • 臨床検査室用：検査結果や不利益処置の報告。
  • 非給付対象フォーム：給付対象外のサービスを明示。
  • 耐久医療機器（DME）申請フォーム：車椅子・松葉杖・特別な靴などの提供を申請。
  • 在宅医療機関用：在宅医療サービスの報告。
  • 拒否通知フォーム：保険適用が拒否された際に医療提供者へ通知。
  • 除外通知フォーム：保険適用外の項目を説明。
  • 治療計画フォーム：患者ごとの治療方針を策定。
  • 精神医学評価フォーム：精神科スタッフが患者のメンタルヘルスを評価。
  • 生活の質評価フォーム：熟練看護・リハビリ施設が患者の生活の質を測定。
  • 各種リクエストフォーム（キャンセル、認証確認、医療必要性、聴聞会情報、適格性確認など）。
  • 責任通知フォーム：緊急時等、特定状況での医療提供者の責任をCMSが説明。
  • 請求書フォーム：提供した医療サービスの費用回収を目的にCMSへ送付。
  • 異議申し立てフォーム：CMSの請求拒否に対して異議を申し立て。
  • 第三者請求フォーム：CMSと契約していない保険会社や施設が請求する際に使用。
  • 同意書フォーム：患者からサービスや手術に関するインフォームド・コンセントを取得。

受給者（被保険者）用フォーム

• 受給者本人が記入するフォームです。

  • 承認フォーム：医療提供者への支払い承認や情報開示の許可。
  • 加入申請フォーム：メディケア・メディケイドや特別プログラムへの加入手続き。
  • 苦情フォーム：医療提供者や施設に対する公式な苦情を提出。
  • 退職者薬剤補助フォーム：処方薬費用の補助を申請。

内部データ用フォーム

• CMSが医療の質向上のために収集・分析するデータに使用されます。

  • 付録（Addendum）フォーム：既存の請求書や報告書に変更・追加情報を通知。
  • 内部データ収集フォーム：医療提供者・施設・受給者に関する情報を集め、分析。
  • 施設調査フォーム：メディケア・メディケイドに加入している施設が法令遵守しているか確認。