医療保険請求の手順とポイント
はじめに
医療請求の処理は非常に複雑で、正確に行わないと請求の却下や口座の不整合が発生します。請求業務は個別患者の請求から診療所の売掛金管理、請求書作成まで多岐にわたります。
必要なもの
- Current Procedural Terminology（CPT）
- International Classification of Diseases（ICD）
- Healthcare Common Procedure Coding System（HCPCS）
手順
ステップ 1: 医療請求コードを学ぶ
ICD-9・ICD-10、CPT、HCPCS などの医療請求コードを習得します。医療請求認定コースを受講して専門資格を取得するか、診療所での実務経験やオン・ザ・ジョブ研修で学ぶことができます。
ステップ 2: 請求業務全体を把握する
未収金の処理や月次の請求書作成など、医療請求に関わるすべての業務に慣れます。
ステップ 3: 「スーパービル」を取得する
特定の日に実施した診療・検査と対応する CPT コードを一覧化した請求シート（スーパービル）を用意します。病院の場合は入院期間全体の費用を調整する必要があります。
ステップ 4: コードを照合する
CPT コードと患者の診断コード（ICD）を一致させ、請求対象の日付と診断が合っているか確認します。救急診療と翌日の入院で診断が変わるケースが多くあります。
ステップ 5: 請求書類を選択する
保険請求には通常、全国統一請求委員会（NUBC）承認の CMS-1500 フォームを使用します。ただし、AFLAC など一部保険会社は独自の請求書を用意しているため、指示に従って記入します。
ステップ 6: CMS-1500 を正確に記入する
患者情報、保険情報、医療提供者情報（NPI 番号）を漏れなく入力します。
ステップ 7: 患者へ直接請求する
保険がない場合や、患者が自己負担（デダクティブやコペイ）を支払う必要がある場合は、直接患者に請求します。
ステップ 8: 二次保険へ請求する
二次保険がある場合は、別の CMS-1500 フォームに一次保険の給付説明書（EOB）のコピーを添付して請求します。