緊急診療の請求ガイドライン

緊急診療施設について

米国緊急診療協会（UCA）の定義によると、緊急診療は病院の救急部門以外で、予約なしで来院できる外来医療です。一次診療で扱える問題に加えて、レントゲン設備があり、軽度の骨折や爪銃による異物など、一次診療では提供できないサービスも行います。

請求業務の専門家

マリー・モイシオ氏の教科書によれば、保険請求の専門家は法令・保険会社の規定に従って医療保険請求を処理する担当者です。医療費の70〜80％が保険会社から支払われるため、請求担当者は最新の手続き知識を保持することが不可欠です。緊急診療は一般のプライベート診療や救急部門と請求ルールが異なるため、緊急診療に特化した経験者を採用することが望ましいです。

適切な請求様式

緊急診療は外来診療なので、請求はCMS‑1500（旧HCFA‑1500）フォームで行います。約35項目に分かれ、患者情報（氏名、住所、社会保障番号、婚姻状況など）を記入しますが、特に支払に直結するのは診断コード（項目21）、サービス提供場所コード（24b）、手技コード（24d）です。全項目を正確に記入しないと、支払が遅れたり減額されたりします。

ICD コーディング

診断コードは保険会社に診療理由を示す必須情報です。国際疾病分類第9版（ICD‑9）や第10版（ICD‑10）からコードを選びます。例として「眼の痛み」はICD‑9で379.91、ICD‑10ではH57.1となります。1枚の請求書に最大4つの診断コードを記入できます。

CPT コーディング

手技コードは実際に行った処置を示します。CPT（Current Procedural Terminology）ブックから選び、例えば「眼の異物除去」は65205です。また、サービス提供場所コードもCPTブックに記載されており、緊急診療はコード20、病院救急部はコード23です。誤った場所コードを入力すると請求は却下されます。

医療的必要性の証明

診断コードと手技コードの組み合わせは、医療的に妥当である必要があります。たとえば「眼の痛み」の診断に対して「眼の異物除去」の手技は合理的ですが、同じ診断で「胸部X線」の手技を請求すれば却下されます。

却下後の対処法

保険会社から請求が却下された場合でも、理由が通知されます。多くの場合、再請求（リビリング）が可能です。経験豊富な請求担当者は、却下理由に基づく修正手順を熟知しており、迅速に再提出できます。