医療保険の請求とコーディングについて

1996年の健康保険の携帯性および説明責任法（HIPAA）は、請求保険会社に使用される医療コーディング基準を特定しています。病院、診療所、研究室で行われる医療および診断手順はすべて、HIPAAの基準に従って請求されます。適切なコードと修飾子を使用すると、保険会社は支払いの請求を処理できます。

1. 現在の手続き型用語（CPT）

   • 米国医師会（AMA）によって定められた現在の手続き型用語（CPT）マニュアルは、医療および診断手順の請求に使用されています。コードは、5桁の数値で構成されており、当社が対応する支払い料を検討するために保険請求フォームに配置する必要があります。

   ヘルスケア共通手順コーディングシステム（HCPCS）

   • ヘルスケア共通手順コーディングシステム（HCPCS）は、メディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）によって設定されています。これらのコードは、非医療用品とCPTマニュアルにないアイテムをカバーしています。このようなアイテムには、装具、補綴物、医療用品が含まれます。薬は、すべての薬物のベンダー、製品、包装を表す国家薬物コード（NDC）コードによって識別されます。

   疾患の国際分類（ICD）

   • 診断と状態は、国際疾患の分類（ICD）によって定められたコードによって表されます。これらのコードには3桁があり、その後に手順のための医学的必要性を表す2つの小数点以下の場所が続く場合があります。すべてのCPTコードには、保険請求フォームにICDコードがリストされている必要があります。各診断コードは、複数の手順と組み合わせて使用できます。

   修飾子

   • CPTコードには、修飾子が必要な場合があります。修飾子が追加され、さらなる情報を提供し、保険会社に正確な場所を提供します。たとえば、右足首でX線が実行される場合、RTの修飾子を使用できます。正しい修飾子を使用しないと、保険会社によって請求が拒否される可能性があります。

   修正請求

   • 誤ったコーディングのために保険会社によって請求が拒否された場合、修正された請求が提出されます。コードは修正され、その後、医療記録などのサポート文書が請求フォームに添付されます。請求は「修正された請求」とマークされ、再検討のために保険会社に再送信されます。