保険請求の処理に関する問題

保険請求は、電子的またはユニバーサルペーパークレームフォームを介して2つの方法で処理されます。どの方法を使用するかに関係なく、いくつかの理由でクレームを遅らせるか拒否することができます。いくつかの一般的な請求エラーを知っている場合、保険請求の処理に関するいくつかの問題を回避または解決できる場合があります。

1. 歴史

   • 1975年4月に米国医師会によって全国的なユニバーサルクレームフォームが承認されました。この普遍的なフォームは、保険会社による標準的な形式と迅速な請求処理を可能にします。 1990年以前には、すべての請求が手動で処理されました。ただし、技術が進歩するにつれて、光学的にスキャンおよび自動調整、またはデジタル処理、普遍的なクレームフォームの機器が開発されました。

   プロセス

   • 紙の保険請求フォームが記入され、郵送または保険会社にファックスされます。その後、保険会社はドキュメントをスキャンし、電子形式に変換します。あるいは、電子請求がデジタルファイルとして、医師のコンピューターから保険会社のコンピューターに直接送信されます。これは、処理に必要な電子形式で受信されます。フォームの送信方法に関係なく、デジタルデータは最終的に必要なすべての情報のクレームを確認するように設計されたソフトウェアプログラムを通じて実行され、プログラムはそれを承認するか拒否します。

   ヒューマンエラー

   • ヒューマンエラーにより、処理ソフトウェアがそれ以外の場合は適切な請求を拒否する可能性があります。たとえば、野球をして指を痛めて緊急治療室に行く場合、あなたの主張は指の怪我のための診断コードを持っている必要があります。ただし、クレームが指損傷の診断コードと胸部X線の手順コード（指のコードの代わりに）で提出された場合、胸部X線は負傷した指の適切な手順ではないため、システムはクレームを処理しません。

   その他の問題

   • 各保険会社は、プロバイダーが請求を提出するためにサービスの日付後に特定の時間を許可し、この時間枠の外で提出された請求は拒否されます。請求は、必要な特定の情報が欠落している、誤って記録されている、または判読できない場合にも拒否される可能性があります。この情報には、患者の名前、メンバーの識別番号、生年月日、診断コード、手順コード、サービスの日、サービスの場所、請求額、医師の識別番号、医師の署名が含まれます。

   解決策

   • 各請求が処理された後、給付の説明（EOB）が保険会社から送信されます。 EOBは、あなたの主張がどのように処理されたか、あなたがあなたのプロバイダーをどれだけ借りているか、保険会社があなたのプロバイダーにどれだけ支払ったかを詳述しています。一部がカバーされていない場合、EOBは理由コードをリストし、説明を提供します。コードが何を意味するのかわからない場合、またはエラーがあると思われる場合は、保険会社に電話して支援を求めてください。あなたの保険会社は、請求が支払われなかった理由をあなたに伝えることができます。プロバイダーが修正する必要がある場合、保険会社は間違いについてプロバイダーに連絡します。