医療項目別の声明はどのように見えますか？

医療項目別の声明

患者名： [患者名]

日付： [日付]

アカウント番号： [口座番号]

手順/サービス | 量

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ルーチンチェックアップ| $ 50.00

X線| $ 150.00

臨床検査| $ 100.00

医療用品| $ 50.00

薬| $ 30.00

入院| $ 1,000.00

理学療法| 200.00ドル

耐久性のある医療機器| $ 150.00

合計金額： $ 1,780.00

保険の支払い： $ 1,000.00

患者の責任： 780.00ドル