医療項目別明細書の例

医療項目別明細書

患者名： [Patient Name]

日付： [Date]

アカウント番号： [Account Number]

手続き／サービス	金額
定期健診	$50.00
X線検査	$150.00
ラボ検査	$100.00
医療用品	$50.00
薬剤	$30.00
入院	$1,000.00
理学療法	$200.00
耐久医療機器	$150.00

合計金額： $1,780.00

保険支払額： $1,000.00

患者負担額： $780.00