医療記録チャートのセクションは何ですか？

医療記録チャートは、患者のケアに関する詳細な情報のコレクションであり、患者が退院するまで医療施設に入ってから患者のケアです。それは医療記録と法的記録の両方として機能することができます。医療記録チャートはセクションに分かれています。各セクションに含まれるセクション名と情報は、施設ごとに異なります。ただし、一部のセクションはすべての医療記録チャートに含まれる可能性があります。

1. 管理データ

   • 管理データセクションには、患者の連絡や人口統計情報、保険の連絡先情報、患者の身体検査と病歴のレビューなど、入院時に得られた基本情報が含まれています。生計意志などの法的情報、署名された同意書は、テストと手順の許可を与え、別の医療施設に情報を公開する許可を付与するリリースフォームにも、管理データセクションに含まれる場合があります。

   相談、投薬、治療

   • 相談セクションには、診断手順の要約と、臨床検査やX線撮影画像などの診断評価の結果が含まれています。専門の診断者、精神医学、歯科、足病学の報告、コンサルティング薬剤師のフローシートからのメモが含まれる場合があります。投薬セクションには、患者に与えられたすべての薬物療法がリストされています。糖尿病患者にはインスリン対照シートが含まれています。治療セクションには、患者を治療するために行われたすべてがリストされています。フローシートリストは、バイタルサインの取得など、日常的な患者ケアの特定の側面のテーブル形式の特定の側面です。

   注文、メモ、ラボレポート、および治療

   • 注文セクションには、医師、看護師の開業医、医師のアシスタントによる注文が含まれています。ノートセクションには、患者のケアに関与するすべての人による進行中の進行状況ノートが含まれています。たとえば、ノートセクションには、栄養士からの食事の進行状況ノートが含まれている場合があります。ラボレポートセクションには、実験室の研究結果、X線の結果、心電図レポート、予防接種記録の結果が含まれています。治療セクションには、理学療法の報告、作業療法の報告、言語と聴覚学のレポートが含まれています。

   ケアプランと退院

   • ケアプランのセクションでは、施設に残っている間、退院後に患者に計画された治療について説明します。また、治療の目標を特定します。患者の状態に応じて、いくつかのケア計画があるかもしれません。たとえば、看護のためのケア計画や理学療法のための別のケア計画があるかもしれません。退院セクションには、患者が施設から退院した後に従うべき指示と、彼のケアに関与した人々からの最終報告書が含まれています。