医療記録チャートの構成セクションとは

医療記録チャートは、患者が医療施設に入院してから退院するまでのケアに関する詳細情報をまとめたものです。医療記録としてだけでなく、法的記録としても利用されます。

管理データ

• 入院時に取得する基本情報（連絡先・人口統計情報・保険情報）や、身体検査・病歴の概要が含まれます。また、リビングウィルや検査・処置の同意書、情報開示の許可書などの法的書類もここに保存されます。

診察・投薬・治療

• 診察セクションには、検査結果（血液検査、画像診断など）の要約や、専門医、精神科医、歯科医、足病医の報告書、薬剤師のフローチャートが含まれます。投薬セクションでは、患者に投与された全ての薬剤を一覧化し、糖尿病患者の場合はインスリン管理表も記載します。治療セクションでは、実施した治療内容を記録し、バイタルサイン測定などの日常的なケアはフローチャート形式で表します。

指示・経過記録・検査結果・リハビリ

• 指示セクションには、医師、看護師、医師助手による処方や指示が記録されます。経過記録セクションは、ケアに関わる全員が記入する進捗ノートで、栄養士の食事記録なども含まれます。検査結果セクションには、検査報告、X線、心電図、予防接種記録が保存されます。リハビリテーションセクションでは、理学療法、作業療法、言語聴覚療法の報告がまとめられます。

ケアプランと退院

• ケアプランは、入院中および退院後に実施する治療計画とその目標を示します。患者の状態に応じて、看護ケアプランや理学療法プランなど複数作成されることがあります。退院セクションには、退院後の指示や最終的なケア報告が記載されます。