メディケア詐欺規制の概要

メディケアのウェブサイトは、少数の者がプログラムを狙った詐欺を行い、年間で数百万ドルもの損失が発生していると警告しています。詐欺による費用はすべての受給者に負担を強いるだけでなく、本来支援できるはずの資金が減少し、メディケア保険料の上昇を招きます。主要な詐欺防止法規を理解すれば、詐欺の抑止と早期発見に役立ちます。

虚偽請求法（False Claims Act）

虚偽請求法は、支払いを求める際に意図的に虚偽の請求を行ったり、虚偽請求の処理を助長する発言をした個人や企業を対象とします。罰金は政府の損害額の最大3倍に加え、民事罰金が課されます。税務詐欺は対象外です。また、内部告発者保護制度があり、虚偽請求の証拠を提供した告発者は回収金の一定割合を受け取る権利があります。

反贈収賄法（Anti‑Kickback Statute）

反贈収賄法は、金銭や価値のあるものが医療サービスの紹介や受給に影響を与えることを禁止しています。違反者は最高5万ドルの罰金と、連邦医療プログラム（メディケア・メディケイド）への参加禁止という重い処分を受けます。1987年には「セーフハーバー」規則が制定され、特定の支払いや取引慣行が例外として認められました。この法律も内部告発者制度の対象です。

スターク法（Stark Statute）

スターク法は、医師が自身または近親者と金銭的関係がある医療サービスをメディケア・メディケイドの患者に紹介することを規制します。スタークⅠ、Ⅱ、Ⅲの三段階に分かれ、違反ごとに請求額の3倍または1件あたり1万5千ドルの罰金が科せられます。回避策や不正な紹介スキームは最大10万ドルの民事罰金の対象となります。こちらも内部告発者保護規定が適用されます。

以上の法規は、メディケア詐欺の防止と早期発見に重要な役割を果たしています。違反が疑われる場合は、速やかに内部告発制度を活用し、適切な機関へ通報することが推奨されます。